2018年6月1日上午9时左右，位于柯桥区安昌街道的浙江爱利斯染整有限公司（以下简称爱利斯公司）原厂区在进行污水收集池清理作业时发生一起中毒事故，造成3人死亡。

事故发生后，省委常委、政法委书记王昌荣，市委书记马卫光，市长盛阅春，常务副市长徐国龙等领导先后作出重要批示，要求全力做好善后工作，严肃追究企业主体责任和属地街道监管责任，全面排查企业安全隐患，尤其是关停产印染企业废弃污水池的安全隐患，防止类似事故再次发生。

6月7日，市安委办下发了《关于落实市领导批示精神深入开展安全隐患大排查大整治行动的紧急通知》（绍市安委办〔2018〕37号），随后下发了《关于进一步深化有限空间安全专项整治行动的通知》（绍市安委办〔2018〕38号），就贯彻落实市领导批示精神制定了具体措施。6月29日下午，市安委办组织召开了“6·1”事故现场会，各区、县（市），市直开发区安监局，全市印染、酿酒、造纸企业负责人参加会议。通过观看“2·8”、“6·1”事故警示教育片，培训有限空间安全作业知识，督促企业落实主体责任，吸取事故教训，加强安全管理，严防同类事故再次发生。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定,6月5日，市政府成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会组成的事故调查组（调查组人员名单详见附件1），依法对事故开展调查，并委托浙江省安全生产科学研究院对事故原因进行技术分析。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检测鉴定、调查取证、专家论证，查明了事故经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

（一）事故单位情况

爱利斯公司原厂区位于柯桥区安昌街道盛陵村，占地面积90亩，注册资本3000万元，法定代表人陈建钢，公司经营范围为纺织、印染丝织品、涤棉化纤布及生产服装、自营进出口业务。

2016年1月，爱利斯公司被列入柯桥区委、区政府印染产业整治提升“亮剑”行动关停的第一批64家企业名单。为响应政府传统产业转型升级的号召，爱利斯公司于2016年6月起，由陈建钢负责筹建滨海新厂区，并于2018年4月在滨海工业区正式生产。原厂区关停后，由陈金甫（系陈建钢的父亲，爱利斯公司创始人）负责原厂区的管理，并安排8名员工留守。污水收集池的管理工作交陈某负责。

（二）污水收集池基本情况

2016年2月7日，爱利斯公司原厂区停止生产，从6月份开始对厂区污水设施进行了拆除，于同年年底完成了对所有污水池的清理，柯桥区排水有限公司拆除了外排电子阀门和自动采样系统。当时由于厂区内的生产设备尚未完全拆除，为收集设备拆除过程中残留在设备、管道内的污渣、污水及部分地表雨水，以防污水外溢，爱利斯公司原厂区保留了一个地下污水收集池（即事故池）的使用。该收集池为全钢筋混凝土结构，设置在地下，池长宽均为15米，深5.2米，靠东侧敞开有一长15米、宽2米的口子。

二、人员死亡及直接经济损失

（一）死者情况

1、陈某，男，身份证号：33062119620803XXXX，绍兴市柯桥区安昌街道人，公司原厂区留守员工，负责污水收集池管理工作；

2、潘某，男，身份证号：51232319670723XXXX，重庆市南川市冷水关乡人，公司原厂区留守员工；

3、张某，男，身份证号：42118219720711XXXX，湖北省武穴市大法寺镇人，公司原厂区留守员工。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失405万元。

三、事故经过、救援及善后处理情况

（一）事故经过及救援情况

根据询问笔录和影像资料还原事故经过如下：爱利斯公司原厂区负责人陈金甫事发前两天交代陈某清理污水收集池污泥。6月1日早上，陈某会同潘某和张某对污水收集池进行清理作业。9时左右，留守员工陈忠良在巡查路过污水收集池附近时听到响声，赶到现场后发现3人倒在污水收集池内，就大声呼救。留守员工徐志松听到呼救声后立即跑到现场，并打电话给陈金甫和陈建定（系陈建钢的弟弟）。陈建定赶到现场后，拨打了119和120急救电话，并同陈忠良、徐志松一起用绳索、铁钩等工具将陈某拉出污水池。9时40分左右，119和120赶到，消防员联合公司员工将潘某和张某救出。三名被救出的人员分别被送往绍兴市中心医院、柯桥区中医医院和杭州市萧山区第二人民医院进行抢救。根据死亡证明记录，陈某于2018年6月1日死亡，潘某和张某于6月5日死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，安昌街道时任党工委书记孙伟刚、街道主任徐锐、副主任许丙校、联系领导杨桦、柯桥区政府副区长齐方良、区安监局局长张咸良等人陆续赶到现场，组织开展救援工作。随后，柯桥区委、区政府迅速组织开展善后工作：一是全力救治伤员，要求安昌街道联合卫计部门、医疗机构、相关企业，全力开展对伤员的救治工作。二是做好死者家属安抚工作。区政府于6月1日召开有限空间紧急会议。6月2日，区安监局成立了专项检查组对全区印染企业的废弃污水池开展专项安全检查。6月6日，爱利斯公司与3名遇难者家属全部签订了调解协议。

四、事故调查有关情况

（一）事故现场勘查情况

污水收集池靠东侧的长15米、宽2米的口子无防护栏，在东、西两边有一定高度的坎子，池内存有设备拆除过程中残留的污渣、地表雨水、污泥、导热油等物质。从调取的影像资料来看，陈某倒在收集池口子处的横梁南侧，张某和潘某倒在横梁北侧。

根据调取的影像资料来看，事发时池内污水较少，部分污泥已露出水面，池水呈黑色。至6月6日事故调查组现场勘查时，由于事故发生后连续几天有雨，池内蓄水量增加，池水相对较清，呈偏绿色，池水中有棕褐色的絮状漂浮物，液位已没过横梁，水深约2.3米，距污水收集池约10米处能明显闻到臭鸡蛋气味。现场勘查还发现，污水收集池四周未见任何安全警示标志，也未见操作规程上墙，现场留有救援时的竹梯、口罩等物品。2018年6月1日，柯桥区环境监测站对污水收集池周边5米左右范围内进行监测，硫化氢气体测定数据显示范围在0.8ppm—10.6ppm之间（1.136—15.052mg/m³之间）；6月2日测定数据显示范围在1.1ppm—10.5ppm之间（1.562—14.91mg/m³之间）。6月6日，浙江省安全生产科学研究院技术人员用竹竿搅动池水2—3分钟后，检测到池水面硫化氢动态峰值浓度为50ppm（70.8mg/m³）；对污水收集池浅层、中层、底层的泥水混合物进行取样检测，检测结果显示其中的硫化物分别为0.102mg/L、0.091mg/L、0.103mg/L，硫酸盐均小于0.022mg/L。

（二）区、街道污水池专项治理情况

1、柯桥区污水池专项治理情况：2018年1月份，柯桥区委、区政府两次召开会议，部署第二批46家退出区印染企业停产退出工作（爱利斯公司原厂区已于2016年列入第一批被关停的64家印染企业名单）。柯桥区安委办于2018年初下发了《关于切实做好关停印染、热电企业安全生产工作的通知》，区安监局带专家于1月22日至26日分三组对关停印染（第二批46家）、热电企业进行安全检查，并出具了检查报告。2月9日，根据检查报告发现的问题，区安监局对46家关停印染企业再次进行复查。袍江飞亚“2·8”事故发生后，市安委办下发了《关于切实做好当前安全隐患排查整改的紧急通知》，要求对废弃、停用或在用的污水池安全状况进行检查，但是柯桥区没有举一反三对污水池的安全检查进行全面部署，未将第一批被关停的64家印染企业列入检查范围（包括爱利斯公司原厂区）。2月11日抽查了滨海工业区的36家印染企业；3月7日至9日，对46家关停印染企业进行检查；“6·1”事故发生后的第二天，再次对46家关停印染企业进行检查。

2、安昌街道污水池专项治理情况：2018年3月9日，安昌街道召开关停印染企业后续处置工作部署会，强调了安全和环保问题。3月14日开始，对隶属于安昌街道的7家第二批关停印染企业（爱利斯公司原厂区不在其中）后续处置情况进行检查，主要是关注职工情绪是否稳定、厂区是否生产、车间设备拆除进度以及污水污泥清理进度。3月22日，安监站负责人陆俊军、联企干部陈志屏等人对关停印染企业的有限空间进行专项检查，其中也检查了爱利斯公司原厂区，记录为“爱利斯关停空置”。根据询问笔录，街道工业副主任许丙校今年到爱利斯公司原厂区检查过4次，其中提供的台账资料中有许丙校4月26日检查的内容，但记录只显示“巡查污水池处置进度，告知企业负责人要注意有限空间作业安全”，没有涉及到检查事故隐患的内容。据调查了解，安昌街道的检查模式为：每次分13组，由联系领导带队，联企干部、网格员等一起对各小组联系的企业进行检查。从询问笔录来看，联系领导虽带队到爱利斯公司原厂区去检查过几次，但都未发现或不清楚是否存在事故隐患。事故发生后，6月9日，街道开展安全大检查，才发现爱利斯公司原厂区存在“污水池周围缺少警示牌，未见动火作业票、吊装作业票”等事故隐患。

五、事故原因分析

（一）直接原因

陈某、潘某、张某安全意识淡薄，在没有采取任何安全防护措施的情况下，下池进行清理作业，由于污水收集池中的有机物及硫酸盐分解、发酵产生了硫化氢，导致中毒死亡。（具体参见附件2中浙江省安全生产科学研究院出具的《“6·1”浙江爱利斯染整有限公司原厂区中毒事故技术分析报告》）

（二）间接原因

1、爱利斯公司安全生产主体责任不落实，未对有限空间作业场所进行辨识，未排查重大安全隐患，未设置安全警示标志，未落实有限空间作业审批制度，未配备安全防护用具。

2、爱利斯公司安全教育培训缺失，未对作业人员进行三级安全教育，造成作业人员安全意识淡薄，不了解有限空间危险作业的安全要求。

3、安昌街道对辖区内印染企业污水池整治、安全生产工作不够重视，工作浮于表面，不扎实，存在走过场现象。对关停印染企业的检查，只关注污水污泥处置进度等后续处置情况，对安全问题只停留在口头的提醒和告诫，未进行实质性的排查。袍江飞亚“2·8”事故发生后，虽然街道层面也组织了有限空间安全专项检查，但检查敷衍了事。

4、柯桥区政府对印染企业存在的安全风险辨识不足，工作力度不到位，隐患排查不彻底。尤其是袍江飞亚“2·8”事故发生后，没有举一反三。虽然对第二批被关停的46家印染企业进行了隐患排查，但未将第一批被关停的64家印染企业列入重点检查范围，安全检查存在着部署不实、底数不清、督查不严等问题。

六、事故性质

调查组根据事故原因分析，认为这起事故主要是由于管理不善、违章作业而引起的较大生产安全责任事故，事故类别为中毒事故。

七、事故责任及处理意见

（一）对爱利斯公司及其相关人员的处理意见

1、爱利斯公司，安全生产主体责任不落实，未对有限空间作业场所进行辨识并设置安全警示标志，对员工的安全培训教育欠缺，未给员工配备安全防护用品，建议由市安全生产监督管理局依法给予行政处罚；根据绍兴市安全生产不良记录“黑名单”管理有关规定，爱利斯公司列入2018年度市级安全生产不良记录“黑名单”。

2、陈建钢，爱利斯公司法定代表人。员工的安全防护设备配备不到位，未对污水收集池进行安全检查并消除事故隐患，对员工的安全培训教育缺乏，安全管理人员配备不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

3、陈金甫，爱利斯公司原厂区负责人，现场安全管理不到位，对员工安全培训教育不到位，未对污水收集池作业场所设置安全警示标志、张贴操作规程，未给员工配备安全防护用品，对事故的发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

4、陈某、潘某和张某，系现场作业人员，在未采取防护措施的情况下，冒然下污水收集池进行作业，鉴于在事故中死亡而免于追究责任。

（二）对柯桥区政府及其相关人员的处理意见

1、袍江飞亚“2·8”事故发生后，市安委办专门就印染、化工企业污水池安全专项整治进行过部署督查，市安监局按市领导要求对柯桥区46家被关停的印染企业也进行了全面检查，但柯桥区政府工作被动，有限空间安全检查存在责任不落实、检查重点不清晰、隐患排查不彻底等问题，且发生了这起污水池中毒较大事故，这也是今年全省工贸行业首起较大安全生产事故。责成柯桥区人民政府向绍兴市人民政府作出深刻检讨，并抄送绍兴市安委办。

2、安昌街道对辖区内印染企业污水池安全整治不够重视，工作浮于表面，不扎实，存在走过场现象，发生了这起污水池较大责任事故。根据《绍兴市安全生产“一票否决”暂行规定》（绍市委办发〔2016〕43号）第四条第二款的规定，建议年底考核对安昌街道党工委、办事处实行“一票否决”；根据《绍兴市安全生产约谈暂行办法》（绍市安委〔2018〕7号）第二条第一款的规定，由市安委会对安昌街道党政主要领导进行约谈，约谈纪要抄送市纪委、监委，市委组织部等有关部门。

3、安昌街道原党工委书记孙伟刚，作为安昌街道安全生产第一责任人，安全生产工作督促落实不到位，建议给予行政警告处分。

4、安昌街道主任徐锐，作为安昌街道安全生产第一责任人，安全生产工作部署不严密、督促落实不到位，建议给予行政警告处分。

5、安昌街道副主任许丙校，作为安昌街道安全生产工作分管领导，对印染企业有限空间的安全专项检查不到位，对企业的安全监管不严，建议给予行政记过处分。

6、安昌街道副主任杨桦，作为爱利斯公司原厂区联系领导，对联系企业是否存在安全隐患不深入了解、安全检查存在走过场现象，建议给予行政记过处分。

（三）对其他人员的处理意见

1、对事故发生负有监管责任的安昌街道其他人员，责成柯桥区按照干部管理权限依法依规依纪作出严肃处理，并将结果报市安委办。

2、对事故发生负有责任的其他企业人员，要求爱利斯公司按照内部相关工作制度进行处理，并将结果报市安委办。

八、防范措施及建议

（一）爱利斯公司要加强有限空间安全隐患排查，及时消除事故隐患；加强员工安全培训教育，严格执行有限空间安全作业有关规程；加强对有限空间作业的安全管理，督促落实现场安全措施，建立健全应急救援预案；加强安全管理人员配备，加强安全管理，全面提升企业安全管理水平。

（二）安昌街道要认真吸取此次事故教训，切实履行安全生产属地管理责任，要对辖区内废弃停用、在用的污水池进行全面排查整治。要加强对干部的培训教育，树立务实的工作作风，建立安全生产责任清单、工作清单、隐患清单，提高安全管理水平，及时消除安全隐患，严防安全生产事故再次发生。

（三）柯桥区人民政府要痛下决心，举一反三，切实加强安全生产工作，坚决遏制较大及以上事故发生。要扎实开展化工、印染企业（特别是有限空间作业）安全生产专项整治，对全区范围内废弃停用的污水池，要组织全面排查，摸清底数并登记造册，建立任务清单、责任清单、隐患清单，限期彻底消除安全隐患，实行销号闭环管理。对在用的印染行业污水池等有限空间，要加强隐患排查治理，加快探索有限空间作业的规范化和标准化试点工作并在全区推广应用。要不断加强印染、化工企业关停、搬迁、转产过程中的安全管理,督促落实企业主体责任、属地监管责任，严格规范各类危险作业，严防类似事故的再次发生。