2018 年8月7日 15时50分左右，连云港东粮码头有限公司在对二期筒仓S102#实施清仓作业过程中，筒仓挂壁大豆发生坍塌，1名工人被掩埋导致窒息死亡，直接经济损失约150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《市政府关于明确生产安全事故调查处理相关规定的通知》（连政发〔2018〕78号）的规定，市安监局牵头成立了市政府连云港东粮码头有限公司“8·7”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），市监委、安监局、公安局、港口局、总工会和连云区安监局派员参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.　连云港东粮码头有限公司（以下简称东粮公司），成立于1992年8月，企业类型为有限责任公司，法定代表人王祥兵，统一社会信用代码：91320700139008285A，注册资本：42,300万元，位于连云港市连云区庙岭港区，经营范围：为船舶提供码头；为委托人提供货物装卸（含过驳）、仓储、港内驳运、对货物及其包装进行简单加工处理等；为船舶提供岸电；从事港口设施、设备和港口机械的租赁、维修业务。 2018年 7月 6日 取得《中华人民共和国港口经营许可证》，编号为（苏连）港经证（0121），有效期至 2019年 1月 5日 。

2.连云港港口装卸劳务公司（以下简称劳务公司），成立于 1989年 5月 23日 ，集体所有制企业，法定代表人范继宝，注册资本139.35万元，企业位于连云区洞山街，主要业务是为港口装卸提供劳务服务；境内劳务派遣。企业依法于 2016年 5月 3日 取得《劳务派遣经营许可证》，许可经营事项为劳务派遣经营，编号为320700201604300008，有效期至 2019年 4月 29日 ，发证机关为连云港市人力资源和社会保障局。

（二）合同协议签订情况

1.　合同签订情况

东粮公司和劳务公司2017年度签订的劳务合同至2017年12月31日到期，因劳务价格问题，双方至事发时未签订2018年度书面合同，但劳务合作一直未受影响。

事故当事人陈华军与劳务公司签订劳动合同，合同期限自2015年10月1日起至2020年9月30日，并被安排到第三分公司，具体在东粮公司从事装卸、清仓等工作。

2.安全生产管理协议签订情况

东粮公司与劳务公司签订了《安全生产管理协议》，时限为2018年1月1日至2018年12月31日。《安全生产管理协议》第一条规定：劳务公司参加东粮公司劳务生产及相关管理的人员，纳入东粮公司整体统一管理。第二条规定：东粮公司为劳务公司提供安全规范的劳动作业环境，提供的生产工艺、设备、工属具必须符合安全技术标准。

（三）事故筒仓及现场勘察情况

筒仓二期工程系统主体由23个水泥筒仓群、一座多功能装车楼及新、老系统衔接设备构成，其中大仓15个、小仓8个，大仓容量为2024吨，小仓容量为520吨，总容量为3.5万吨。

S102#筒仓是其中大仓之一，筒仓地面上高度为46米，内径为10米，外径为10.5米；筒仓漏斗上部离地面8.7米，筒仓漏斗下部离地面3.9米。内部构造：为圆筒状，在离地面8.9米处加一圈下环梁加放漏斗，漏斗高度为4.8米，漏斗下出料口直径为0.6米；出料口下装两截喉管连接埋刮板机。事发当日，该筒仓漏斗下部覆盖约2米深的大豆，内高外低呈坡形状并溢出底仓门外。

事发当天天气晴好，最低气温27-28度，当日港区最高气温38.3度，出现在15时34分。

（四）东粮公司有关操作规范及制度制订情况

1.清仓作业方法。当筒仓内残留粮食较少（80　吨以内）、板结程度较轻、板结位置较低、无塌方危险、仓内上下贯通的情况下，清仓人员可以采取由出料口进入筒仓内进行清仓作业的方法，否则必须从仓顶人孔（泄爆口）乘升降机进入筒仓。

2.危险作业安全管理制度。东粮公司制订了《危险作业安全管理制度》，其中包括“受限空间作业安全管理要求”的内容，将进入受限空间作业作为公司危险作业的种类，对安全管理作了具体要求，制作了《受限空间安全作业证》。经查，东粮公司散粮筒仓清理作业未严格执行危险作业安全管理制度，未办理《受限空间安全作业证》审批手续。

二、事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2018 年8月7日 凌晨4时10分左右，东粮公司二期筒仓S102#大豆出仓完毕。早晨7时许，东粮公司固机队中控室员工王海莉通过对讲机告诉固机队操作班班长肖雷：有三个筒仓已出仓结束（包括S102#仓），让其到现场确认仓中有无存粮后再次使用。经现场确认，发现S102#仓内有大豆余粮，肖雷及时向中控室作了反馈；随后，中控室王海莉通知劳务公司清扫班班长王永新：准备清仓，并到中控室领取《筒仓清扫通知单》手续。王永新接到通知单后，随即为清理筒仓做准备工作。

9时至10时左右，清扫班完成S77#仓清理任务。

13时30分左右，肖雷巡查S102#仓底及相关清仓设备，确认设备完好，各保护装置安全可靠，并将开关置于“现场”位置，清仓人员已经到位。

13时40分左右，清仓人员龚建本（携带对讲机）、王正友、陈华军三人进入S102#底仓门，从筒仓漏斗下料口进入筒仓内部，王永新（携带对讲机，仓外监护）将两把铲子（长约3.4米）和三把镐子等工具递进仓内，三人用工具清下一些大豆垫在脚下，开始清仓作业。肖雷再一次确认设备正常后，离开了现场，到其他部位巡查。

15时15分左右，王永新通过对讲机询问龚建本：为什么还不放料？龚建本说：“料太硬，今天干不完，下回再掏。”　三人又干了一会，由于气温高而感到身体不适；15时40分左右，龚建本通知仓外准备放料，约10分钟左右放料完毕。随后，王永新通知看护人员停止刮板机，通知仓内人员准备出仓，并打开滑动门约20公分左右；突然间，仓内挂壁大豆余料发生坍塌，裹挟龚建本、王正友先后冲出下料口，被仓外王永新拉了出来，现场却找不到陈华军。

(二)事故救援情况

16时01分，王永新分别打电话向第三分公司副经理苏红年和固机队副队长戴亚汇报情况，并要求拨打120急救电话；然后继续施救，王永新设法进入筒仓漏斗下第二节喉管内，发现陈华军卡在出料口，头朝西南方向，右脚露在外面，一把铁镐挡在身下及裆部。16时12分左右，在仓外人员的帮助下，王永新把陈华军拖出仓外，安全员高童等人进行人工救护。稍许，120救护车到达，医务人员随即进行抢救，约20分钟左右，医务人员宣布抢救无效死亡。

16时14分左右，东粮公司公司经理王祥兵、书记徐寿强接到电话报告后赶赴现场指挥救援。事故发生后，东粮公司和劳务公司按照有关规定进行了事故报告，并做好现场保护和善后工作。

(三)　人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。　死者陈华军,男,1975年9月11日出生,43岁,身份证号为320723********2638,汉族,群众,初中文化,　劳务公司清扫工,连云港市灌云县鲁河乡杨庄村2号南林子村人。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

作业人员在清仓过程中，站在仓壁挂料下方；在高温条件下，放料后致未清理挂壁大豆底部松动坍塌，涌下的大量物料冲击并掩埋作业人员，导致其中1人窒息死亡。

（二）间接原因

1、东粮公司《散粮系统筒仓操作规范》中的“清仓作业方法”与有关规定相抵触，致使清仓作业人员处于冒险作业状态。《粮食安全守则》（国粮储2016[234]　号）明确规定：立筒仓挂壁时，作业人员必须通过仓顶吊篮入仓利用长杆等措施处置；严禁作业人员位于挂壁下方作业，以防挂壁坍塌砸伤或掩埋作业人员。

2、安全管理流于形式。危险作业管理制度长期未得到执行，相关管理机构在没有办理受限空间作业许可的情况下，违规指令作业人员进入受限空间内作业。

3、未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度。未对清仓作业人员位于挂壁下方作业被挂壁坍塌砸伤或掩埋的重大隐患进行整改，也未采取其他的安全防护措施。

（三）事故性质

经调查认定，连云港东粮码头有限公司“8？7”窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

（一）相关责任人员的处理建议

1、行政处罚建议

王祥兵，东粮公司法定代表人、总经理，负责企业全面工作。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，安全生产责任制不健全，督促落实安全生产规章制度不到位，督促、检查公司安全生产、及时消除生产安全事故隐患工作不力，对本起事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由连云区安全生产监督管理局对其处以2017年度年收入30%的罚款。

2、建议企业内部处理的人员

（1）焦彤，东粮公司副总经理，分管设备、生产与安全工作。未有效履行安全生产管理职责，对公司的制度、规程和管理等方面存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。

（2）陆会军，东粮公司安监部经理，负责安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，对公司的制度、规程和管理等方面存在的问题负有管理责任。

（3）马飞，东粮公司固机队队长，负责固机队全面工作，固机队安全生产工作第一责任人。长期未执行危险作业管理制度，事故隐患排查不深入，安全管理不力。对事故发生负有直接责任。

建议连云港港口控股集团有限公司对上述相关人员按照企业有关规定给予处理，处理结果报市安全生产监督管理局。

（二）事故责任单位的处理建议

东粮公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制未有效落实，安全管理流于形式。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和行政处罚自由裁量相关规定，建议由连云区安全生产监督管理局对东粮公司处以26万元人民币罚款。

五、事故防范和整改措施

（一）　强化企业安全生产主体责任。东粮公司要加强安全生产工作，依法依规修订、完善安全生产规章制度和操作规程，规范劳务作业管理，严格合同管理，建立健全安全生产责任制，听取一线工人的合理化建议，认真查找生产管理、安全管理等环节存在的问题隐患；要严格执行安全生产各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理。

（二）认真开展安全教育培训。东粮公司要严格按照“四不放过”原则，深刻吸取事故教训，举一反三，加大安全生产法律、法规和规章的教育培训，将清仓作业和有限空间作业列为加强安全管理的重点内容，对相关人员进行专项安全培训，不断提高全体人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。劳务公司应督促和加强劳务人员的培训和教育，提高安全意识。

（三）牢固树立新发展理念。连云港港口控股集团有限公司要切实加强安全生产工作组织领导，结合事故教训和本集团安全工作重点，进一步落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，建立企业全过程安全生产管理制度，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。