2020年6月12日14时40分,县应急局接到大遐畜牧场王锡栋报告，大遐畜牧场殊字分场乾安大北农农牧食品有限公司第二种猪场在维修化粪池中转站设备过程中发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。事故直接经济损失约230万元。

事故发生后，县委常委、常务副县长张黎带领县应急局、公安局等相关人员第一时间赶到事故现场，要求公安局立即对事故现场开展勘查，属地政府和企业对伤者周俞全力救治，做好善后工作。6月12日17时10分，市安委会办公室主任、市应急局局长崔长河带队赶到事故现场，指导事故救援和善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规中的相关规定，县政府于6月13日成立了乾安县大遐畜牧场“6·12”中毒和窒息事故调查组，由县安委会副主任、常务副县长张黎任组长，县应急局牵头，县公安局、农业农村局、总工会、人社部门及大遐畜牧场组成的“6·12”事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生原因经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关负责人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，提出了事故防范与整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故责任单位概况

乾安大北农农牧食品有限公司。成立于2016年2月25日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91220723MAOY43A1XG；注册资本：壹亿贰仟零伍拾万元整;营业住所:乾安县大遐畜牧场;负责人:丛培原,中国国籍。经营范围：食品流通；种畜禽生产经营；商品猪养殖、收购、销售；饲料；谷物的种植、销售；普通货物道路运输；养殖技术咨询服务。

（二）行业监管单位概况

乾安县农业农村局作为该企业的行业监管部门。由乾安县农业综合行政执法大队负责具体监管任务。依据《中共乾安县委机构编制委员会关于组建乾安县农业综合行政执法大队的通知》（乾委编发[2020]7号）精神，整合乾安县农业综合执法队，乾安县农机监理站，乾安县动物卫生监督所，组建乾安县农业综合行政执法大队，为隶属于乾安县农业农村局的综合行政执法机构，相当于副科级。主要职责：依法统一行使兽医兽药、生猪屠宰、种子、化肥、农药、农机、农产品质量、渔政渔港等行政处罚权以及与之相关的行政检查、行政强制权；组织查处辖区内案件、监督指导辖区内农业综合行政执法体系建设和执法工作。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2020年6月12日11时30分左右，维修工周德双和孙士东到无害化处理站化粪池中转站维修电闸，大约12时至13时修好，然后将池中水抽出，发现水泵边缘漏水，周德双找绳子捆梯子放到池子中间，在没戴防护面具及绑安全绳的前提下下去踩着梯子作业，刚到梯子第三个櫈感觉不对喊孙士东拽他上去，孙士东抓住了周德双左手，一分钟左右周德双坚持不住掉入池中，孙士东用对讲机喊来厂长周俞及工人王佳乐、韩福军等四五个人来参与营救，周俞戴着口罩绑上腰绳下去营救，王佳乐没做任何防护顺着管子爬下去，地面人员发现王佳乐不对劲，立即将绳子扔下去，王佳乐已经无力抓住绳子，只能靠嘴咬住绳子，往上拽的过程中没坚持住掉下去了，这时发现周俞也昏迷了，因捆绑腰绳，直接被拽上来，做简单人工呼吸后送县医院救治（因县医院没有高压氧仓，后被转到吉林油田总院）。13时46分刘宪国接到姜琳报告后，由刘宪国向消防队和“120”报警，继续救援王佳乐和周德双，尝试用铲车撞池子无果后，用高压枪管做个套，套到王佳乐脖子上把他拽上来，后用相同办法将周德双也拽上来。

（二）事故报告和救援处置情况

2020年6月12日14时40分，乾安县大遐畜牧场王锡栋向乾安县应急局报告，大遐畜牧场殊字分厂乾安大北农农牧食品有限公司第二种猪场在维修化粪池中转站设备过程中发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。伤者周俞由乾安县医院转到吉林油田总医院救治（于2020年7月2日康复出院）。县应急局接到报告后按规定逐级上报，县委常委、常务副县长张黎,市安委会办公室主任、市应急局局长崔长河相继带队赶到事故现场，指导事故救援和善后工作，同时要求属地政府按照“四不放过”原则依法依规对事故进行调查处理，全力救治伤者，做好死者善后工作和家属安抚工作，同时要求企业对本单位职工做好心理疏导工作。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成2人死亡，1人受伤。

死者：王佳乐，男，22岁，住址：黑龙江绥化人，身份证号：230231199805020930；

死者：周德双，男，50岁，住址：黑龙江齐齐哈尔人，身份证号：232301197003082232；

伤者：周俞，男，30岁，住址：重庆市人 ，身份证号：500233199003049094。

（二）直接经济损失

截止目前，事故人员伤亡抚恤金、丧葬费等直接经济损失合计230万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

粪便固液分离池内有毒、窒息性气体严重浓度超标，作业人员在没有办理进入有限空间作业票，未进行气体检测、未采取安全防护措施的情况下，擅自违章作业是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、作业人员、现场救援人员违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-2006及《乾安大北农农牧食品有限公司密闭空间作业指导书》规定。

（1）作业人员周德双违章作业。厂长周俞当时安排周德双去无害化处理车间粪污处理间修理固液分离池潜水泵电源开关，修好后，在抽池子里的污水时，周德双发现潜水泵边缘漏水，就擅自进入粪便固液分离池内修泵，违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-2006第5.1条、第5.2条、第5.3条、第8.4条规定。

（2）现场救援人员施救方法不当，施救人员在没有采取有效保障措施的情况下，盲目下池救人，导致事故扩大，伤亡人员增加。违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-2006

1 当从事具有缺氧危险的作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场空气中的氧含量，并记录下列各项：a）测定日期；b）测定时间；c）测定地点；d）测定方法和仪器；e）测定时的现场条件；f）测定次数；g）测定结果；h）测定人员和记录人员，在准确测定氧含量前，严禁进入该作业场所。根据测定结果采取相应措施，并记录所采取措施的要点及效果。

2 在作业进行中应监测作业场所空气中氧含量的变化并随时采取必要措施。在氧含量可能发生变化的作业中应保持必要的测定次数或连续监测。

3 监测人员必须装备准确可靠的分析仪器，并且应定期标定、维护，仪器的标定和维护应符合相关国家标准的要求。在已确定为缺氧作业环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施，使该环境空气中氧含量在作业过程中始终保持在0.195以上。严禁用纯氧进行通风换气。作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。当存在因缺氧而坠落的危险时，作业人员必须使用案例带（绳）,并在适当位置可靠地安装必要的安全绳网设备。在每次作业前，必须仔细检查呼吸器具和安全带（绳）,发现异常应立即更换，严禁勉强使用。在作业人员进入缺氧作业场所前和离开时应准确清点人数。在存在缺氧危险作业时，必须安排监护人员。监护人员应密切监视作业状况，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施。作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，并保持有效联络。如果作业现场的缺氧危险可能影响附近作业场所人员的安全时，应及时通知这些作业场所。严禁无关人员进入缺氧作业场所，并应在醒目处做好标志。

4 在存在缺氧危险的作业场所，必须配备抢救器具。如：呼吸器、梯子、绳缆以及其他必要的器具和设备。以便在非常情况下抢救作业人员。

5 发生缺氧危险时，作业人员和抢救人员必须立即使用隔离式呼吸保护器具。

6 在存在缺氧危险的作业场所，必须配备抢救器具。如：呼吸器、梯子、绳缆以及其他必要的器具和设备。以便在非常情况下抢救作业人员。

7 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

8 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

9 在存在缺氧危险的作业场所，必须配备抢救器具。如：呼吸器、梯子、绳缆以及其他必要的器具和设备。以便在非常情况下抢救作业人员。

10  对缺氧危险作业场所应制定事故应急救援预案。

11  发生缺氧危险时，作业人员和抢救人员必须立即使用隔离式呼吸保护器具。

职的安全生产管理人员。

乾安大北农农牧食品有限公司没有配置安全管理人员，造成不能及时组织本单位实施安全生产教育和培训工作；不能及时组织事故应急预案制定和应急救援演练工作；不能及时发现、制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十二条第一、二、四、六项规定。

5、乾安县农业农村局对农业综合行政执法大队的监督执法工作监督指导不力，未有效落实监督执法工作。农业综合行政执法大队执法人员未按检查记录内容的要求对乾安大北农农牧食品有限公司进行检查，企业存在安全隐患未被排查出来，执法检查存在盲区。

（三）事故类别、性质

1、事故类别：中毒和窒息。

2、事故性质：一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及事故责任者的认定及处理建议

（一）对事故责任单位认定和处理建议

乾安大北农农牧食品有限公司未开展安全生产教育和培训工作；不能及时组织事故应急预案制定和应急救援演练工作；事故应急预案缺失，对事故发生负有主要责任。建议由乾安县应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，根据《吉林省安全生产行政处罚裁量基准》第三十六条第一款第二项的规定，对事故责任单位乾安大北农农牧食品有限公司处人民币45万元的罚款。（鉴于事故责任单位在事故发生后积极配合事故调查，妥善处置善后相关工作，态度诚恳）。

（二）对事故责任者的认定和处理建议

1、丛培原，男，乾安大北农农牧食品有限公司法定代表人，对本单位安全生产工作失管失察，为有效落实安全生产工作，对该起事故负有领导责任。建议由黑龙江大北农农牧食品有限公司免去丛培原乾安大北农农牧食品有限公司法定代表人职务，并将处理结果报县安委会办公室备案。

2、李欣超，男，黑龙江大北农农牧食品有限公司行政管理部经理，对乾安大北农农牧食品有限公司的安全生产工作监管力度不够，失察失职。对该起事故负有管理责任。建议由黑龙江大北农农牧食品有限公司对行政管理部经理李欣超降级处理，并将处理结果报县安委会办公室备案。

3、刘宪国，男，乾安大北农农牧食品有限公司总经理，未按照规定设置安全生产机构或配备专职安全生产管理人员（安全生产管理职能设在综合部，安全员王洋）,未按《吉林省安全生产管理条例》第二十二条第三款建立安全生产教育和培训档案；应急预案未经专家评审和论证，未到行业主管部门备案；有限空间作业安全管理制度未按《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局59号令）进行制定，对该起事故负有领导责任。建议由乾安县应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》中华人民共和国国务院令第493号第三十八条第一项的规定，对安全生产主要负责人刘宪国处人民币26661元的罚款，（88873元X30%），2019年刘宪国年收入为88873元（单位出具）。

4、周俞，男，乾安大北农农牧食品有限公司第二种猪场厂长，未履行岗位安全管理职责，未组织员工安全生产教育培训，在事故中盲目施救，对该起事故负有主要责任，现已由公安机关立案调查，目前已取保候审。

5、周德双，男，维修工，在检修工作中未采取任何防护措施，违章操作，对该起事故负有责任，鉴于其本人已经在事故中死亡，免于追究其责任。

6、李景武，男，乾安县农业农村局副局长，分管综合行政执法大队，对综合行政执法大队监督执法工作监督指导不力，致使综合行政执法大队监督执法工作出现漏洞，对该起事故负有领导责任，报送给乾安县纪委、监委部门。

7、王雷，男，乾安县动物卫生监督所负责人,对本单位监管执法工作失管失察，致使检查人员未按规定对企业进行检查，对该起事故负有领导责任，报送给乾安县纪委、监委部门。

8、朱占民、李长兵，综合行政执法大队执法人员，在对乾安大北农农牧食品有限公司第二种猪场检查时，企业存在安全隐患未被排查出来，执法检查存在盲区。报送给乾安县纪委、监委部门。

9、郑贵福，男，乾安县农业农村局局长，乾安县农业农村局按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，未对乾安大北农农牧食品有限公司监督管理到位，未做到有效监管，对该起事故负有领导责任，建议县安委会对其进行约谈。

六、事故防范和整改措施

按照事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组认真分析总结事故教训，防止类似事故的发生，提出如下事故防范和整改措施：

黑龙江大北农农牧食品有限公司。针对乾安大北农农牧食品有限公司第二种猪场厂发生的生产安全事故暴露出的问题，立即对下属公司开展安全生产大检查，严格按照国家有关安全生产法律、法规、规程和标准进行管理，认真落实安全生产责任制，明确各自安全管理职责，认真制定落实安全生产相关制度。要深入开展安全隐患排查治理，认真排查企业各类安全隐患，及时整改消除。

乾安大北农农牧食品有限公司。

1、要认真分析事故原因、总结事故教训，举一反三，对单位所有生产经营场所开展一次自查自纠，对生产设备、劳动防护用品等开展一次隐患排查，查找安全管理漏洞，切实加强安全管理，防范各类生产安全事故的发生。

2、要结合单位实际，制定本企业安全生产标准体系、标准、职责和安全风险、隐患排查及应急救援防控措施等内容，整合形成具体行为规范，以员工岗位安全风险提示卡片形式明示，落实每名员工安全操作行为。

3、要建立健全各项安全生产规章制度，明确细化安全管理人员责任，建立覆盖单位安全监管网络，修订完善安全生产操作规程；强化工人安全培训教育，建立起考核档案；未经安全教育和培训合格的从业人员，坚决不允许上岗作业，特种作业人员必须持证上岗，严格执行安全生产岗位操作规程，坚决杜绝“三违”作业行为。

4、要切实抓好职工的安全教育培训工作。特别是要加强重要岗位操作维修人员的教育培训，确保作业人员对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提高作业人员的安全意识。

5、要完善企业应急处置程序。建立完善的应急救援体系，开展应急演练，切实提高岗位人员的应急处置能力。

(三)乾安县农业农村局。要切实加强本部门、本行业的安全监管职责。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加强对行业领域内企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，依法守规从事生产经营行为。