2021年8月19日16时41分，大洼区二界沟中心渔港辽盘渔25355号渔船内发生一起一般窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约180万元。

按市政府主要领导提级调查要求，由市应急局牵头，组织市公安局、市总工会、大洼区应急局、大洼区公安局等单位组成大洼区二界沟街道中心渔港渔船“8·19”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、辽盘渔25355号渔船基本情况

船舶所有人：张茂胜，船籍港：盘锦，船长36.2米，型宽6.8米，型深3.35米，总吨位：225吨，净吨位：77吨，船体材质：钢质，船舶制造厂：辽宁顺达机械制造有限公司，建造完工日期：2018年7月6日，主机总功率：263.00KW，主机型号：WHM6160MC358-9，船舶类型：国内捕捞船，渔业船舶检验证书：210000018036，渔业船舶检验时间：2021年8月2日，渔业捕捞许可证：（辽盘）船登（权）（2021）HY-200004号，登记证书编号：（辽盘）船登（籍）（2021）HY-200004号。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故经过及救援过程

2021年8月19日正值休渔期，辽盘渔25355号渔船停靠在大洼区二界沟中心渔港。为做出海准备，船员姜文朋、刘作臣、刘永胜、郭占华、李洪飞在渔船上整理渔网，16时左右，董强到机舱找林百维时发现林百维晕倒在机舱内，随即一边大声呼救一边进入机舱进行救援，董强在救援过程中也晕倒在机舱内，听到呼救声赶来的刘作臣、姜文朋等人也立即进入机舱进行救援，但均未营救成功，姜文朋拨打120急救电话，随后张茂胜携带防毒面具赶来，姜文朋佩戴防毒面具进入机舱，将董强和林百维用绳子捆绑，张茂胜佩戴防毒面具在机舱口接应，与机舱门口其他人员拉拽绳子将林百维二人救出。120救护车到达现场后，将董强、林百维送至盘锦市人民医院，董强、林百维经抢救无效死亡。

辽东湾消防大队16时43分接到报警后立即赶往事发现场，对事故渔船机舱进行应急处置。盘锦市委、市政府主要领导、应急、公安、消防、农业农村和属地政府等相关部门有关人员陆续赶赴事故现场进行现场处置。

（二）事发当日天气情况

根据盘锦市气象局在地面气象测报业务软件调取的气象信息显示：2021年8月19日，天气晴，气温24.6～29.3摄氏度，最大风速5.4m/s，风向s（南），极大风速7.6m/s，风向SSE（东南偏南）。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）伤亡人员情况

事故造成2人死亡，具体情况如下：

董强，男，1991年1月出生，30岁，汉族，盘锦市大洼区人。

林百维，男，1972年4月出生，49岁，汉族，辽宁省沈阳市康平县人。

（二）事故直接经济损失

依据原劳动部《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，核定事故造成的直接经济损失约180万元。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

林百维在无二级轮机长资质的情况下，在机舱内违规充装制冷剂氟利昂，由于充装接口管线脱落，造成氟利昂大量外泄，导致林百维本人和无防护施救人员董强窒息死亡。

（二）间接原因

1.辽盘渔25355号渔船所有人张茂胜，履行渔船安全生产第一责任人职责不到位，未建立健全安全生产责任制，安全生产培训教育不到位，督促、检查安全生产工作不力，雇佣船员林百维在不具备相关资质的情况下在该渔船上从事轮机长工作，导致事故发生。

2.大洼区农业农村局作为渔业行政主管部门，对辖区渔业船舶安全生产监督管理不到位，开展渔港执法检查工作不全面、不彻底，对该渔船建立健全安全生产责任制及落实情况监管不到位，未有效防控渔业安全风险。

3.二界沟镇街道办事处履行渔业安全“属地管理”职责不到位，对渔港渔船安全生产宣传和教育不到位，未有效督促船舶所有人落实安全生产主体责任。

（三）事故性质

经调查认定，大洼区二界沟街道中心渔港渔船“8·19”一般窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1.林百维，男，1972年4月出生，辽盘渔25355号渔船船员。在无二级轮机长资质的情况下，在机舱内违规充装制冷剂氟利昂，由于充装接口管线脱落，造成氟利昂大量外泄，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.张茂胜，男，1987年12月出生，辽盘渔25355号渔船船舶所有人。履行渔船安全生产第一责任人职责不到位，督促、检查安全生产工作不力，雇佣船员林百维在不具备相关资质的情况下在该渔船上从事轮机长工作，导致事故发生，违反了《辽宁省海洋渔业安全管理条例》第六条的规定，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》的规定，建议移送司法机关调查处理。

（二）对监管部门相关责任人员的处理建议

1.大洼区农业农村局作为渔业行政主管部门，对辖区渔业船舶安全生产监督管理不到位；开展渔港执法检查工作不全面、不彻底，对该渔船建立健全安全生产责任制及落实情况监管不到位，未有效防控渔业安全风险。建议由大洼区党委对相关责任人员进行调查处理。

2.二界沟镇街道办事处履行渔业安全“属地管理”职责不到位，对渔港渔船安全生产宣传和教育不到位，未有效督促船舶所有人落实安全生产主体责任。建议由大洼区党委对相关责任人员进行调查处理。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步落实渔业船舶安全生产主体责任。各渔业船舶经营者要加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制，督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患，按要求配备应急救援设备，并有针对性地开展多种形式的应急演练，积极组织船员参加安全教育培训，并按规定配备职务船员。

（二）进一步落实行业监督管理责任。农业农村局要切实履行渔业主管部门安全生产监督管理职责，及时、有针对性地组织开展安全生产培训教育和事故隐患排查治理工作，规范渔业船舶经营者的作业标准，督促辖区渔业船舶经营者按要求配备应急救援设备。

（三）进一步落实属地监督管理责任。属地政府要牢固树立安全第一、预防为主的思想，切实履行渔业属地安全监管职责，督促辖区渔船强化安全管理，制定安全管理制度，督促船舶所有人落实安全生产主体责任，坚决杜绝类似事故发生。