2020年8月2日，辽宁中咨华宇环保技术有限公司从业人员在营口市老边区锻纺路欢心甸市场东门地下排水管渠清淤施工过程中发生中毒窒息事故，造成一人死亡。

事故发生后，市应急管理局、公安局、总工会、住建局相关人员组成事故调查组，邀请市纪检部门派员参加。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查清了事故原因、查明了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理意见和事故防范及整改措施。事故调查情况如下：

一、相关情况

（一）企业基本情况

1.营口天兴市政建设有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9121080475576464XE，住所：熊岳镇厢黄旗村，法定代表人：郝某娟，注册资本：人民币捌仟伍佰万元整，成立日期：2003年11月21日，营业期限：自2003年11月21日至2023年11月21日。经营范围：市政建设工程二级施工、公路路基工程、公路路面工程、桥梁工程；房地产开发；土建、装饰装修工程；水泥制品、沥青混凝土；出租机械设备；对城市地下通信管网的投资、研发及销售、维护；监控设备销售与安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.辽宁天兴实业有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91210804MA0Y9EX560，住所：辽宁省营口市鲅鱼圈区厢黄旗村山海大道北、平安东街东政研公寓1号楼308室（加工场所：鲅鱼圈区熊岳镇火山村），法定代表人：李某利，注册资本：人民币壹亿零伍佰万元整，成立日期：2018年11月05日，营业期限：自2018年11月05日至2038年11月04日。经营范围：房地产开发经营，各类工程建设活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目:园林绿化工程施工、水泥制品制造，非金属矿物制品制造，机械设备租货。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)

3.辽宁中咨华宇环保技术有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9121010456469129XW，住所：沈阳市大东区滂江街26-1号 (龙之梦亚太域1号国际公寓) 2516，法定代表人：刘某，注册资本：人民币捌仟伍佰万元整，成立日期：2011年01月25日，营业期限：自2011年01月25日至长期。经营范围：项目环境影响评价咨询；污染治理工程设计、施工；节能技术咨询；环保设备开发；商务经纪与代理；安全生产技术咨询；商务信息咨询；企业管理咨询；环保工程设计、施工、监理；消防技术服务、安全评价、水土保持技术服务、环境损害鉴定技术咨询；自营和代理各类商品和技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外；环保工程竣工验收；水土保持工程竣工验收；环保科学技术服务；生活垃圾处置设备、环保设备、工程机械设备、机电设备、水处理设备、机械配件、电子设备、环卫设备销售；工程管理服务；环保工程，土壤及生态修复工程的施工；固体废物污染治理；工程技术咨询；工程造价；环保设备设计；水泵、电机、金属冲压件、紧固件、不锈钢精密铸件、供水设备、配电柜的安装及售后服务；污泥处理处置系统，污水处理、饮用水处理、工业废水处理、中水回用处理系统的安装、调试及技术处理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

4.营口峰茂建设监理有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91210800121290913C，住所：站前区化工厂里1-3号，法定代表人：臧某，注册资本：人民币叁佰万元整，成立日期：2001年11月29日，营业期限：自2001年11月29日至2025年10月31日。经营范围：建设工程监理，招标投标代理，造价咨询，技术咨询。( 依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

5.长沙市佳盛下水道工程有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91430105090871327M，住所：长沙市开福区国营综合农场果林分场一队204号，法定代表人：罗某，注册资本：人民币壹佰壹拾万元整，成立日期：2014年01月14日，营业期限：自2014年01月14日至2064年01月13日。经营范围：工程排水施工服务:管道工程施工服务;建筑物管道疏通服务;管道及电信电力野外设备设施的安全巡查维护服务;沉船沉物打捞服务；清洁服务;从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理服务;市政公用工程施工;污水处理及其再生利用:市政管道清理、疏通；管道非开挖修复;垃圾无害化、资源化处理；水利工程设计。( 依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

（二）合同签订情况

1.本次事故工程项目为“营口市排水管渠清淤及淤泥处理处置工程EPC总承包项目”，由营口市住房和城乡建设局发包，营口天兴市政建设有限公司（已资源整合，并入辽宁天兴实业有限公司）承包，2020年7月28日双方签订了《建设工程施工合同》。

2.辽宁天兴实业有限公司将“营口市排水管渠清淤工程”分包给辽宁中咨华宇环保技术有限公司并签订施工合同，在营口市住房和城乡建设局备案。

3.辽宁中咨华宇环保技术有限公司又与长沙市佳盛下水道工程有限公司(无相关安全生产资质)签订了《营口市排水管渠清淤工程施工合同》。实际由辽宁中咨华宇环保技术有限公司出资出设备，雇佣该起事故中死者罗某带领的专业清淤队伍井下清淤。为了清算劳务费用该起事故中罗勇借用长沙市佳盛下水道工程有限公司营业执照与辽宁中咨华宇环保技术有限公司签订该合同。

4.营口市住房和城乡建设局和营口峰茂建设监理有限公司2020年7月28日签订《建设工程监理合同》，委托营口峰茂建设监理有限公司负责该项目监理工作。

（三）司法鉴定情况

营口市公安司法鉴定中心鉴定意见：死者罗某符合所处施工环境中排水管道内含有H₂S成分的窒息性气体导致呼吸中枢麻痹及时性死亡。

（四）其他情况

张某伟负责辽宁中咨华宇环保技术有限公司的所有业务，为该公司负责人。

二、事故经过

2020年8月2日8时，辽宁中咨华宇环保技术有限公司组织罗某带领的排水管道清淤人员在老边区锻纺路下段（欢心甸市场东门）对排水管道进行清淤施工。施工至12时清淤人员午休，下午14时经辽宁中咨华宇环保技术有限公司现场负责人刘某贺在井口处进行有毒气体检测，检测符合作业标准，罗某佩戴自备的过滤式防毒面具和另一名佩戴自备的半隔离式防毒面具清淤人员下井进行作业。16时左右井上工作人员看到井下罗某和另外一名清淤人员突然倒下，就立刻呼喊周边工作人员组织救援，拨打119和120急救电话。救援人员利用吊装机将二人救出后，对二人进行心肺复苏和人工呼吸救护，119和120人员陆续到达，120救护车将二人送到方大群众（营口）医院救治，17时30分左右罗某经抢救无效死亡。死者：罗某，男，31岁，湖南长沙人。

三、事故原因

（一）直接原因

罗某佩戴不符合要求的过滤式防毒面具在井下排水管道内长时间清淤作业，吸入被搅动释放的井下管道泥水内含有的硫化氢有毒气体，导致其中毒窒息死亡。

（二）间接原因

1.辽宁中咨华宇环保技术有限公司安全生产管理不到位，施工现场未配备专职安全管理人员。未对从业人员进行全面安全培训教育，从业人员不掌握工程项目《安全技术交底书》中相关内容。现场负责人员未按要求对井下从业人员佩戴安全防护装备进行检查，未对井下气体连续检测，未落实从业人员在井下连续作业不得超过1小时的相关规定。造成从业人员佩戴不符合标准的防护装备，在井下连续作业两个多小时未进行持续气体检测，吸入有毒气体，发生中毒窒息死亡事故。

2.营口天兴市政建设有限公司，将排水管渠清淤工程清淤项目分包给辽宁中咨华宇环保技术有限公司，没有认真审核辽宁中咨华宇环保技术有限公司是否具备安全生产条件，施工现场违规操作，导致事故发生。

3.营口峰茂建设监理有限公司规章制度落实不到位，没有认真履行监理职责，技术交底和现场监管流于形式，没有认真检查施工方专职安全生产管理人员配备情况，未发现施工现场安全事故隐患。

四、事故性质

经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）相关单位

1.辽宁中咨华宇环保技术有限公司安全生产管理不到位，未对从业人员进行全面安全培训教育，从业人员不掌握工程项目《安全技术交底书》中相关内容。施工现场未配备专职安全员，现场负责人员未按要求对井下从业人员佩戴安全防护装备进行检查，未对井下气体连续检测，未落实从业人员在井下连续作业不得超过1小时的相关规定。在此事故中负有责任，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

2.营口天兴市政建设有限公司，将排水管渠清淤工程清淤项目分包给辽宁中咨华宇环保技术有限公司，没有认真审核辽宁中咨华宇环保技术有限公司是否具备安全生产条件，施工现场违规操作，导致发生生产安全事故，与辽宁中咨华宇环保技术有限公司承担连带赔偿责任。

3.营口峰茂建设监理有限公司规章制度落实不到位，没有认真履行监理职责，技术交底和现场监管流于形式，没有认真检查施工方专职安全生产管理人员配备情况，未发现施工现场安全事故隐患。建议行业监管部门依据相关规定调查处理。

（二）相关人员

1.罗某佩戴不符合要求的过滤式防毒面具在井下排水管道内长时间清淤作业，吸入被搅动释放的井下管道泥水内含有的硫化氢有毒气体，导致其中毒窒息死亡。鉴于其在该起事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.辽宁中咨华宇环保技术有限公司现场负责人刘某贺，未认真履行职责，未按要求对井下从业人员佩戴安全防护装备进行检查，未对井下气体连续检测，未落实从业人员在井下连续作业不得超过1小时的相关规定。在此事故中负有管理责任，建议司法机关依法追究其责任。

3.辽宁中咨华宇环保技术有限公司负责人张某伟，未认真履行职责，没有对该工程项目进行安全生产检查，没有及时消除生产安全事故隐患，在此事故中负有领导责任，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

4.营口峰茂建设监理有限公司副经理刘某，担任现场总监理工程师，未监督检查监理人员的工作，现场监理员陈某不了解《安全技术交底书》相关内容，未对施工方施工现场没有配备专职安全人员提出建议，未发现施工现场安全事故隐患。建议行业监管部门依据相关规定调查处理。

5.营口峰茂建设监理有限公司监理员陈某，担任现场监理，未认真履行职责，不了解《安全技术交底书》相关内容，未对施工方施工现场没有配备专职安全人员提出建议，未发现施工现场安全事故隐患。建议营口峰茂建设监理有限公司按照公司管理规定给予处理。

六、事故防范和整改措施

（一）辽宁中咨华宇环保技术有限公司要认真落实各项规章制度，规范对从业人员的安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。施工现场要配备专职安全管理人员，严格按照操作规程安全施工。认真整改落实施工方案，严禁违规井下作业，做好安全防护，杜绝类似事故发生。

（二）辽宁天兴实业有限公司要督促辽宁中咨华宇环保技术有限公司进一步加强安全管理工作，定期进行安全检查，发现安全隐患，立即督促整改。协调相关部门，认真落实整改施工方案，做好安全监管工作，避免再次发生生产安全事故。

（三） 营口峰茂建设监理有限公司要进一步落实各项规章制度，严格规范监理职责，加强监理人员培训教育，提高从业人员的业务能力。认真整改落实，规范各项管理规定，做好现场安全监督工作。

（四）营口市住房和城乡建设局要督促施工单位做好安全生产工作，定期组织相关人员对施工现场进行安全检查，严格落实施工方案相关规定，杜绝违规操作，避免发生各类生产安全事故。