2018年4月9日13时30分左右，山西运研新材料有限公司发生窒息事故，造成3人死亡，经济损失155.7万元。

事故发生后，省、市领导高度重视，做出了重要批示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后工作，迅速成立调查组，尽快查明原因，严肃追责，要深刻汲取事故教训，落实责任，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保安全稳定。

2018年4月10日，运城市政府成立了由市安监局牵头,市监委、市总工会、市公安局、盐湖区人民政府及相关部门参加的山西运研新材料有限公司窒息事故调查组。事故调查组按照“四不放过”原则，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，确定了对相关责任人员处理建议，提出了防范类似事故重复发生的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

山西运研新材料有限公司位于运城市盐湖区龙居镇小张坞村，是一家致力于功能性新材料研发制造的高新技术企业。工厂占地9800平米，主要生产特种粘合剂，服务于太阳能光伏行业、电子与半导体行业、装备制造业、数码影像材料业等。

山西运研新材料有限公司于2017年7月10日取得运城市工商行政管理局盐湖分局颁发的营业执照，统一社会信用代码：91140802MAOHK9989B。于2017年9月25日取得运城市盐湖区发展和改革局颁发的企业投资项目备案证，以运盐发改[2017]92号对“新建功能性新材料生产线建设项目”予以备案。项目编码为：2017-140802-26-03-022031。主要建设内容为：新建1500平米钢结构厂房；购置双螺杆法连续挤出tpu设备两套；高速分散机、行星搅拌机若干台（套）高速涂布生产线一套。该备案证报：山西省发改委、运城市发改委。抄送：区经信局、土地局、环保局、规划局、电力公司。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年4月9日早上9时左右，杨增良、杨增东和乔建正三个人在公司吃早饭时，杨增良安排杨增东和乔建正中午的主要工作是洗清洗位于厂欧东北角的反应缶。

由于尚属于设备安装阶段，除杨增良、杨增东和乔建正在车间工作以外，其余人员都在厂前生活区。11时30分至12时期间，毋朝辉（法人马永龙姐夫）去车间见到站在地面的杨增东，当时操作平台上好像还站了一个人，说了几句话就离开了车间。

12时至12时30分期间，周安麟去车间时看见杨增良、杨增东和乔建正等三人站在车间门口说话。

13时30分左右，毋朝辉去事故现场叫杨增良、杨增东和乔建正三人吃饭，呼叫无应答，就上了操作平台，发现了杨增良、杨增东和乔建正三人已经全部在反应釜内。立即呼叫，随即采取断电措施。

（二）人员伤亡情况

此次事故造成3人死亡。伤亡人员基本情况如下：

杨增良，男，58岁，设备安装负责人。

杨增冬，男，61岁，设备安装人员。

乔建正，男，47岁，设备安装人员。

（三）应急处置情况

（1）企业应急处置情况：2018年4月9日13时30分左右，毋朝辉去事故现场叫杨增良、杨增冬、乔建正吃饭，呼叫无应答后就上到反应釜操作平台，通过反应釜人孔，发现他们三人倒在反应釜内，就大声呼救。然后跑到设在地面的配电柜，关掉了电源开关。随后有几个人（谢建新、杨占科、周安麟、马永胜）跑过来，上到反应釜操作平台，有人喊“放水” ，毋朝辉打开了反应釜下部阀门，杨占科下到反应釜内用绳子绑人，其他人在反应釜人孔外拉绳，首先救出的是乔建正，第二个人是杨增良，第三人是杨增冬。三个人被救出反应釜后，放在反应釜操作平台，在场救护人员，紧急做心脏复苏和人工呼吸急救措施。救出乔建正后，周安麟去小张坞村卫生所接医生郭尚军，郭尚军大约10分钟到达事故现场，到现场后继续实施心脏复苏和人工呼吸急救措施，一直到120救护车到事故现场。14时09分毋朝辉给120打电话，14时15分和救护车司机第一次通话，14时37分给救护车打电话，没打通电话，毋朝辉把救护车司机的电话号码给了周安麟，周安麟联系后便去了小张坞村南口接120救护车，14时50分左右第一辆120救护车到现场，现场做了应急救护，然后拉走杨增良和杨增冬，送盐湖区人民医院抢救。14时36分毋朝辉和第二辆120救护车司机通话，15时10分左右第二辆120救护车到事故现场，现场做了应急救护，然后拉走乔建正送盐湖区人民医院抢救。

（2）政府应急响应及处置情况

4月9日下午，王范派出所所长杨杰在盐湖区人民医院办事，发现龙居镇小张坞村3名村民在盐湖区人民医院救治，15:15分左右，向龙居派出所所长王晓强通报了情况。15:20分，王晓强给龙居镇镇长相建军做了汇报。相建军立即向镇党委书记李路明汇报，同时带领相关人员赶往小张坞村，到现场核实，确认山西运研新材料有限公司有三名人员受伤，正在盐湖区人民医院进行救治，龙居镇镇政府核实确认后，15时58分向区政府应急办进行汇报。盐湖区政府应急办接龙居镇电话报告后，立即启动应急预案，成立了应急救援指挥部，同时分别在4月9日17时25分、4月9日18时、4月10日7时50分，向运城市政府、运城市安监局进行了事故信息汇报和续报。

盐湖区政府应急救援指挥部总指挥为李哲区长，副指挥为董稷强副区长、政府办主任孙冬青、盐湖区安监局负责人邓永红。现场成立由副区长董稷强担任组长，区委秘书长和区政府办主任为副组长，区政府办、区安监、卫计、公安、龙居镇等部门负责人为成员的调查处理善后工作组，下设4个应急工作小组：一是医疗抢救组，由区卫计局牵头，区人民医院负责，全力以赴抢救伤者，密切关注救治情况；二是善后处置组，由龙居镇牵头，村、组干部配合，耐心细致做好家属安抚工作以及善后事宜；三是调查处置组，由区安监局牵头，区公安分局配合，调查事故发生原因；四是后勤保障组，由区政府办牵头，收集最新情况，及时上报有关情况，并协调车辆、人员等有关事宜。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

反应釜内氮气浓度高，氧含量低造成作业人员窒息。

（二）间接原因

（1）企业未建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度、受限空间作业等管理制度

经过事故技术组询问，该企业注册登记后，在车间基建完成建设、设备安装工作已经接近了尾声，尚未建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度、受限空间作业等管理制度，且法人马永龙长期在上海工作，未取得主要负责人安全知识和管理能力合格证。

（2）未取得建设项目前期的合法手续

经过事故技术组调查，该建设项目的土地属于租赁性质，取得了盐湖区经信委的立项，但未按照国家安全生产监督管理总局令（第36号）《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第四条的规定：“生产经营单位是建设项目安全设施建设的责任主体。建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用”。未进行安全生产条件和设施综合分析及安全设计，便进入施工阶段。

（3）未进行工程设计、无施工单位和特种作业人员资质

据事故技术组调查，2018年3月8日，法人马永龙、死者杨增良和单位司机周安麟一同驱车去江苏无锡南泉化工成套设备有限公司，3月9日至3月11日，杨增良仅仅利用三天时间，采取与设备制造厂家沟通的方式，在未取得任何工程设计资料的前提下，于3月12日回到运城后便开始了设备支架、操作平台的制作工作，3月18日设备到货后，又对设备连接部位进行焊接、对电气设备进行了安装等工作。经技术组人员在国家安监总局特种作业人员网址进行查询，杨增良、杨增东和乔建正三人均未取得特种作业人员任何资质。经过技术组询问，该企业设备安装等一切工作均在杨增良的安排下，由杨增良、杨增东和乔建正三人共同完成，未委托有设备安装资质的单位进行。

（4）无监理单位

该建设项目在设备安装阶段，未委托有资质的单位进行工程监理。

（5）未严格执行国家对受限空间作业的具体要求且施救不当造成事故的发生和扩大

按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）对受限空间的作业要求：①作业前，应对受限空间进行安全隔绝； ②作业前，应根据受限空间盛装过的物料特性进行清洗和置换；③应保持受限空间空气流通良好；④应对受限空间内的气体浓度进行严格检测；⑤进入受限空间应采取救生绳、防护服装等措施；⑥对照明及用电的要求；⑦对作业监护人员的要求；⑧其他要求。

该企业在清洗设备过程中，对受限空间未进行隔绝、未进行置换、未采取通风措施、未对反应釜内的氧气浓度进行检测、作业人员未进行个人防护，未采取救生绳等有效措施，在发生窒息事故后，施救人员盲目进入反应釜内进行施救，造成了事故的发生和扩大。

(6)培训不到位

该企业法人及企业员工安全意识淡薄，安全常识欠缺。在受限空间作业前，未进行风险分析、培训学习，未制定有可能发生事故后的应急措施，未制定生产安全事故应急预案，未配备必要的应急器材，更谈不上预案的培训和演练等。

（三）事故性质

经调查认定，本次事故为安全生产责任事故。

四、对相关人员和单位的责任认定及处理意见

（一）企业主体责任

1、杨增良，设备安装负责人。在没有采取任任何防范措施的情况下，违章指挥，安排人员清洗反应釜，且对发生事故后施救不当，导致事故扩大，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，应追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

2、杨增冬，设备安装人员，违反《有限空间安全操作规程》的有关规定，违章操作，安全意识淡薄，没有经过安全知识培训，无知无畏，导致事故发生。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

3、乔建正。设备安装人员，违反《有限空间安全操作规程》的有关规定，违章操作，安全意识淡薄，没有经过安全知识培训，无知无畏，导致事故发生。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

4、马世奎，中共党员，企业临时负责人。疏于对企业的安全管理，安全意识淡薄，缺乏最基本的安全常识，对企业人员违章指挥、违章操作不能第一时间发现，对事故的发生负有主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，建议给予其党内警告处分。

5、马永龙，企业实际控制人。疏于对企业的安全生产管理，未能履行企业主体责任，未参加企业负责人安全生产培训，对事故的发生负有主要责任。公安机关对其采取了管制措施，由运城市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）款之规定，予以处罚。

（二）监管主体责任

1、马红军，男，汉族，1969年7月出生，群众。身为小张坞村村委主任，在负责小张坞村安全生产工作中，违反工作纪律，监管不力，未及时发现该公司存在的安全隐患并采取有效措施制止。对辖区内运研新材料有限公司发生安全生产责任事故负有直接责任。依据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第二款之规定，建议其辞去村委会主任职务。

2、张全增，男，汉族，1963年9月出生，高中文化，中共党员。身为中共党员，龙居镇政府安全员和小张坞村包村干部，在负责辖区内安全生产工作中，违反工作纪律，监管不力，未及时发现辖区内运研新材料有限公司存在的安全隐患并采取有效措施制止，对辖区内运研新材料有限公司发生的安全生产责任事故负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

3、蒋红军，男，汉族，1979年5月出生，本科文化，中共党员。身为中共党员，龙居安监中心站副站长，在负责龙居镇辖区内企业的安全生产监督管理工作中，违反工作纪律，监管不力，未及时发现辖区内运研新材料有限公司存在的安全隐患，对运研新材料有限公司发生安全生产责任事故负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

4、董亮，男，汉族，1982年9月出生，大学学历。身龙居安监中心站负责人，在负责龙居安监中心站辖区内企业的安全生产监督管理工作中，违反工作纪律，监管不力，未及时发现辖区内运研新材料有限公司存在的安全隐患，对运研新材料有限公司发生安全生产责任事故负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议给予其记过处分。

5、赵斌，男，汉族，1984年10月出生，大学学历。身为区安监局危化股副股长，在协助股长负责全区化工和危险化学品企业管理工作中，违反工作纪律，监管不力，未对辖区内运研新材料有限公司进行过监督检查，未及时发现该企业存在的安全隐患，对运研新材料有限公司发生安全生产责任事故负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议给予其记过处分，区安监局调整其工作岗位。

6、申军军，男，汉族，1980年2月出生，大学学历，中共党员。身为中共党员，区安监局危化股负责人，在负责全区化工和危险化学品企业管理工作中，违反工作纪律，监管不力，未对辖区内运研新材料有限公司进行过监督检查，也未及时发现该企业存在的安全隐患，对运研新材料有限公司发生安全生产责任事故负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内严重警告处分（影响期为一年半）。

7、古旭宏，男，汉族，1970年11月出生，大专学历，中共党员。身为中共党员、区安监局党组成员、副局长，在分管龙居安监中心站工作中，违反工作纪律，监管不力，对龙居安监中心站辖区内企业运研新材料有限公司发生安全生产责任事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内警告处分。

8、马刚印，男，汉族，1965年3月出生，大学学历，中共党员。身为中共党员、区安监局党组成员、主任科员，在分管危化股工作中，违反工作纪律，监管不力，对运研新材料有限公司发生安全生产责任事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

9、邓永红，男，汉族，1970年6月出生，大学学历，中共党员。身为区安监局党组书记、局长对企业安全监管方面存在监管要求不够严、工作标准不够高、检查监管不够全面等问题，负有一定责任，建议由纪委对其诫勉谈话。

10、董稷强，男，汉族，1964年4月出生，大学学历，中共党员。身为盐湖区委常委、政府副区长，对安全生产监管工作抓得不严不细，负有领导责任，建议由运城市纪委对其诫勉谈话，市安委办予以通报批评。

（三）相关单位处理建议

1、责令盐湖区安监局向盐湖区人民政府、盐湖区人民政府向运城市人民政府写出深刻检查。运城市政府对盐湖区政府主要负责人、分管负责人及相关部门进行约谈，进一步加大安全生产监督检查和安全隐患排查整治力度，规范企业安全生产行为，加强对相关人员的培训管理，切实杜绝类似事故再次发生。

2、根据《安全生产法》第一百零九条第二款的规定，建议由运城市安监局对山西运研新材料有限公司进行处罚。

五、整改措施建议

1、完善企业各项安全管理制度

建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度、受限空间作业、应急救援等有效的管理制度。 成立安全领导组织机构，法人和专职安全管理人员应取得安全知识和管理能力合格证。同时对全体员工进行安全培训，严格实行“三级”安全教育培训制度。

2、严格按照国家安全生产监督管理总局令（第36号）的要求，完善建设项目安全设施“三同时”手续

严格按照国家安全生产监督管理总局令（第36号）《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第四条的规定：“生产经营单位是建设项目安全设施建设的责任主体。建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用”的要求。对建设项目进行安全生产条件和设施综合分析及安全设计，安装工作完成后，进行严格的气密性试验、试压试漏、单体试车等工作，编制严密的试生产方案后再进行试生产，试生产期间对建设项目进行安全设施竣工验收。

3、完善工程设计资料、委托有相应资质的施工单位进行安装工作，有监理资质单位进行工程监理。

4、严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的标准要求，加强登高、动火、动土、抽堵盲板等特殊作业的安全管理，杜绝各类事故的发生。

5、企业应成立安全领导组织，制定生产安全应急救援预案，并进行应急培训和演练，应急技能培训应重视常用急救常识与常用急救技能方面的内容。提高岗位员工的事故先期处置能力。

6、高风险作业的工作布置安排时应将工作安全措施与可能的事故应急措施同时布置，同时现场应准备好充足的应急物资与应急人员。

7、根据《企业安全文化建设导则》（AQT9004-2008）的要求，建设企业文化，从根本上提高员工的安全意识，安全理念等。