2020年5月22日，在清河县S325(珠峰大街-丰收渠段)排水工程项目施工中，河北昆吾环保工程有限公司职工在实施新旧污水管网连接作业时，发生一起5人中毒窒息事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失268.3万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，5月23日，邢台市人民政府依法成立了清河县S325(珠峰大街-丰收渠段)排水工程项目“5·22”中毒窒息事故调查组，市纪委监委成立了责任追究组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组通过现场勘查、查阅相关资料、询问有关人员、气体检测等工作，查明了事故发生的经过、救援和报告情况，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议，并针对暴露出的问题，提出了事故防范措施，现将有关情况报告如下：

事故单位基本情况

(一)河北昆吾环保工程有限公司基本情况

河北昆吾环保工程有限公司，统一社会信用代码：91130124MA0BU898A;注册地址：石家庄市栾城区王家屯村南三环与裕翔街交叉口南行1000米路东，法定代表人：郝娜娜(石家庄市栾城区于底镇楼底村人)，实际控制人：张新坡(郝娜娜丈夫，郝娜娜不参与河北昆吾环保工程有限公司实际经营活动);注册资本：捌佰万元整;成立于2019年1月31日;经营范围：环保工程设计及施工，环保技术咨询、技术服务、技术开发、技术转让(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动);登记机关：石家庄市栾城区行政审批局。

该公司为个人投资经营单位，固定职工4人，根据承揽业务情况临时聘用农民工进行施工作业，无市政公用工程施工资质。

(二)清河县城市管理综合行政执法局基本情况

1.清河县城市管理综合行政执法局(以下简称清河县城管局)，清河县政府组成部门，负责城市公用设施运行管理、园林绿化管理、环境卫生管理、城市综合执法等工作。

2.清河县城管局市政股，清河县城管局内设股室，负责编制上报城区市政基础设施维护计划，组织实施城区市政基础设施维护的管理工作，负责对市政工程维护项目的管理和监督以及对城区新建市政设施等工程事项的接管等工作。

3.清河县城管局项目办，清河县城管局内设股室，负责组织工程项目的招投标及采购，工程的竣工验收、交接，工程决算汇总收集上报，工程建设项目的监督、管理、协调、督办，工程进度的统计汇总等工作。

二、项目相关情况

(一)项目概况

清河县邢清线穆井桥以西两侧污水管道为正在使用的老旧管道，排水范围包含S325(珠峰大街-丰收渠段)沿线5个村庄，由于一直未进行雨污分流，造成两侧居民将污水直接排入丰收渠。2018年，为改善丰收渠水质，清河县相关部门按照清河县政府安排，将城西排污口进行了封堵，致使近两年来，穆井桥以西两侧污水管道时有污水溢出，对居民出行和环境造成了影响。

为解决此问题，清河县政府指定清河县城管局具体负责落实，并负责施工作业安全工作。2020年5月7日，清河县城管局、清河县碧蓝污水处理厂、清河县水务局、葛仙庄镇等单位有关人员，现场实地查看，确定了污水治理工作方案：将邢清线穆井桥以西两侧污水进行收集并通过架设管道由穆井桥西引入桥东三羊污水泵站，通过污水管道调入污水处理厂进行处理。项目主要由两个收水井和两条管道组成，收水井为预制件，深(长)4米，直径1.5米，收水井间连接管道长36米，排水管道DNPE125长310米，潜污泵2台，造价14.8万元。　　(二)合同签订情况

5月10日，清河县城管局市政股股长马志强、副股长滕晓亮和项目办科员刘保国三人，运用询价比对方式确定了施工单位。5月13日，马志强与河北昆吾环保工程有限公司实际控制人张新坡签订了施工合同。合同签订后，马志强在局务会上汇报了合同签订情况。

三、事故发生经过、救援和报告情况

5月14日，该项目开始施工。河北昆吾环保工程有限公司实际控制人张新坡委派其员工李江鹏为项目负责人，具体负责项目现场施工管理。5月22日下午，李江鹏组织河北昆吾环保工程有限公司员工郝建军、郝建峰、顾国义、张建贵和韩录辉5人在穆井桥西头南北两侧进行作业。郝建军、郝建峰和韩录辉在穆井桥西头南侧新建收水井附近进行土石方回填作业;李江鹏、顾国义和张建贵负责穆井桥西头北侧新建收水井的破除封堵联通施工作业。14时20分，顾国义、张建贵两人进入邢清线穆井桥西头北侧新建收水井(新建收水井内无有毒有害气体)内，使用DN300毫米水钻进行破除封堵连通施工作业，李江鹏在井外进行监护。顾国义、张建贵两人进入新建收水井内时未佩戴供压缩空气的隔离式防护装具、安全带和安全绳。该施工现场未按规定准备通风设备、检测设备和供压缩空气的隔离式防护装具等应急救援器材。15时10分，封堵的污水管道被打通，大量污水和硫化氢等有毒气体涌入收水井，造成正在作业的顾国义、张建贵两人中毒晕倒井内。在现场监护的李江鹏发现后，立即向河北昆吾环保工程有限公司实际控制人张新坡报告了事故。随后马上组织正在穆井桥西头南侧新建收水井附近施工作业的郝建军、郝建峰和韩录辉对井内人员进行施救。李江鹏、郝建军、郝建峰在没有佩戴供压缩空气的隔离式防护装具的情况下盲目入井施救，下井后中毒晕倒。

事故现场人员发现事故后，立即拨打120、119电话求救，随后消防人员到达事故现场进行救援。五人被救出后立即转送清河县中心医院进行救治，李江鹏、郝建峰和顾国义三人经抢救无效死亡，郝建军和张建贵受伤。

15时25分，张新坡向清河县城管局报告了事故。15时58分，清河县城管局向清河县应急管理局报告。清河县应急管理局接报后，按规定逐级上报了事故信息。

四、有毒有害气体检测检验情况

事故发生后，事故调查组委托河北安科检测检验有限公司，对事故收水井内有毒有害气体进行了检测。2020年5月23日14时44分至57分，河北安科检测检验有限公司采集了事故收水井内6个气体样本，检测结果硫化氢含量分别为33、32、33.3、34.7、36.9、36.3(mg/m³)，平均浓度34.37(mg/m³)。即：事故发生23小时后，收水井内硫化氢平均浓度，仍然高于国家标准规定的最高容许浓度(10mg/m³)2.4倍。此次事故致害因素是硫化氢。

五、事故性质

经查，河北昆吾环保工程有限公司清河县S325(珠峰大街-丰收渠段)排水工程项目“5·22”中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

六、事故原因

(一)直接原因

施工人员顾国义、张建贵在未佩戴供压缩空气的隔离式防护装具、安全带和安全绳等防护装备的情况下，违规进入新建有限空间收水井进行破除原有污水管道封堵连通施工作业，在打通封堵管道后，大量污水和硫化氢等有毒气体涌入收水井，造成两人中毒。

井外作业人员李江鹏、郝建军、郝建峰在发现收水井作业人员中毒后，也在没有佩戴供压缩空气的隔离式防护装具的条件下盲目进入收水井进行救援，吸入硫化氢气体后中毒，造成事故死伤扩大。

(二)间接原因

河北昆吾环保工程有限公司。一是该公司无市政公用工程施工资质，违法承揽市政工程。二是安全生产主体责任不落实。未建立公司安全生产责任制;未建立有限空间作业等安全管理制度;未制定各岗位安全操作规程;未对施工人员开展有限空间作业安全生产培训教育;未向施工人员告知岗位风险因素;未给施工人员配备必要的安全防护装备等。三是作业前未对项目的作业环境条件等开展风险辨识，未辨识出作业过程中污水中存在的有毒有害气体，未制定贯通施工作业安全措施。

清河县城管局落实安全生产监管职责不到位。一是履行建设单位主体责任不到位，对施工单位资质审查不严，未与施工单位签订专门的安全生产协议，未对施工单位开展有限空间作业安全检查。二是落实行业监管职责不到位，日常安全检查流于形式，未指导和督促企业开展风险辨识，未能发现施工现场作业人员配备安全防护用品不到位的问题;干部职工安全教育培训走过场，负责市政管理工作人员不懂得有限空间的基本概念，安全生产检查专业化能力不高，与承担的安全生产监管任务不适应。

清河县委县政府落实《邢台市党政领导干部安全生产责任制实施细则》不严不细不实，对全县建设市场安全生产工作领导不力，安全生产法律法规、管控措施不能有效落地。

七、对事故责任单位及责任人的处理建议

(一)对事故责任单位有关责任人的处理建议

1.李江鹏，群众，河北昆吾环保工程有限公司清河县项目负责人。履行项目现场安全生产职责不到位，作业前没有对项目开展危险因素辨识，没有对施工人员开展有限空间作业方面的安全生产培训教育，没有对施工人员进行安全技术交底，没有给施工人员配备必要的安全防护装备等。对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究。

2.张新坡，群众，河北昆吾环保工程有限公司实际控制人、安全生产第一责任人，未履行安全管理责任，未建立公司安全生产责任制;未建立有限空间作业、安全教育培训、风险辨识与管控等安全管理制度;未制定本单位各岗位安全操作规程;对该项目监督检查不到位，对事故发生负有主要安全管理责任，涉嫌重大责任事故罪，清河县公安局现已立案并采取刑事强制措施。

(二)对事故单位的行政处罚建议

河北昆吾环保工程有限公司，安全生产主体责任不落实，未建立公司安全生产责任制;未建立有限空间作业等安全管理制度;未制定本单位各岗位安全操作规程;作业前未对项目开展风险辨识;未对施工人员开展有限空间作业安全生产培训教育;未对施工人员进行安全技术交底;未给施工人员配备必要的安全防护装备等，建议邢台市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，给予其60万元罚款的行政处罚，并将其纳入安全生产领域失信“黑名单”。

八、给予有关责任人党政纪处理建议

(一)对有关责任人党政纪处分建议

1.马建立，中共党员，清河县政府党组副书记，分管县政府城管、住建等部门。落实《邢台市党政领导干部安全生产责任制实施细则》不到位，重业务轻安全，对全县建设市场安全生产工作领导不力，日常安全督导检查不严不细不实，对城管部门落实安全监管责任不力失察。在清河县“427”事故发生后，未吸取深刻教训，对上级和县委的安全生产要求落实不力，对分管部门安全生产工作抓得不严，在两会召开之际再次发生“522”较大责任事故，造成严重影响，马建立负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分，免职处理。

2.杨青峰，中共党员，清河县城管局局长，本单位安全生产第一责任人。对本单位安全生产工作重视不够，领导不力，单位安全生产责任落实不到位，安全生产监管制度不健全，对本单位职工开展有限空间作业培训走过场、业务管理和安全生产工作脱节、项目管理执行不严、安全检查不到位等问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

3.赵凤昌，中共党员，清河县城管局副科级干部，负责市政、园林等工作，对市政安全工作领导不力，对清河县S325(珠峰大街-丰收渠段)排水工程项目疏于管理，没有发现市政股在项目发包中资质审查不严的问题，安全生产检查流于形式，不深不细。对事故发生负有直接领导责任，建议给予党内严重警告，影响期两年，政务降级处分。

4.马志强，中共党员，清河县城管局市政股股长，在清河县S325(珠峰大街-丰收渠段)排水工程项目管理中对施工单位施工资质审查不严，对贯彻《河北省安全生产条例》管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的规定落实不到位，对安全知识，特别是有限空间作业安全知识和污水存在有毒气体知识掌握不够。在项目施工检查中，安全检查流于形式，没有对施工单位有限空间作业、安全培训工作进行检查指导，对事故发生负有直接监管责任，建议给予开除党籍，政务降低岗位等级处分。

5.滕晓亮，群众，清河县城管局市政股副股长，在清河县S325(珠峰大街-丰收渠段)排水工程项目管理中，对施工单位施工资质审查不严，在项目施工检查中，安全检查不到位，没有对施工人员开展有限空间作业进行安全检查，对事故发生负有直接监管责任，建议给予降低岗位等级处分。

6.刘保国，中共党员，清河县城管局项目办科员，负责项目管理工作。在清河县S325(珠峰大街-丰收渠段)排水工程项目管理中没有认真落实本单位《采购管理办法》的规定，未严格执行采购程序，对事故发生负有监管责任，建议给予党内警告处分。

(二)其他处理建议

“5·22”中毒窒息事故，暴露出清河县委县政府落实安全生产领导责任不到位，建议清河县委、县政府分别向邢台市委、市政府做出深刻书面检查。

九、防范措施及整改建议

(一)加强安全生产工作组织领导，扎实落实三年专项治理行动。清河县委县政府要牢固树立以人民为中心的发展思想和安全发展理念，强化底线思维和红线意识，坚持问题导向、目标导向和结果导向，深化源头治理、系统治理和综合治理，切实在转变理念、狠抓治本上下功夫，完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程和工作机制，强力推动2个专题和15个行业领域安全专项整治，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化，实现安全生产与经济社会协调发展。

(二)建立健全安全生产责任制体系，全面认真落实《邢台市党政领导干部安全生产责任制实施细则》。清河县委县政府要督促负有安全生产监管职责的部门，针对“522”中毒窒息事故暴露出的问题，对本单位安全生产责任制落实情况和安全生产监管制度进行“回头看”，进一步压实安全生产责任。

(三)清河县城管和住建等部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，采取有效措施，坚决防范安全风险。一是要把安全生产工作作为本行业领域管理的重要内容依法依规履行安全监管责任，加大执法力度，严厉打击无资质承揽活动和非法违法发包行为，规范建设市场秩序。二是完善本单位安全生产责任制，压实股室安全生产责任，建立执法管理人员培训制度，加强执法管理人员的安全业务知识培训，提高执法管理人员的安全生产专业化水平，指导各类企业强化施工作业活动中有限空间作业安全管理，全面贯彻落实公共设施建设、施工和维护等方面的法律法规和标准，建立严格的有限空间作业审批制度，落实各项安全管控措施，确保施工作业安全。三是积极创新监管方式，加强建设市场监管信息化建设，综合运用信息化、大数据等现代化手段和“四不两直”明查暗访等传统手段，全面排查整治安全隐患，规范建设市场行为，促进建设市场良性健康发展。

(四)各行业及主管部门要深入贯彻《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》，扎实推进建设市场各类生产经营单位“双控”机制建设，围绕风险辨识管控和隐患排查治理，建立健全教育培训制度、风险辨识公示制度、风险管控制度、隐患排查治理制度、考核奖惩制度等“双控”工作管理制度，并进行定期评估分析和改进，对“双控”工作进行全过程规范化管理，切实通过“双控”建设，强化培训，提高职工风险辨识、隐患排查能力，及时消除事故隐患，防止事故发生。

(五)河北昆吾环保工程有限公司要深刻吸取事故教训，提高法律意识，在没有取得资质前不得开展相应施工活动。要认真落实安全生产主体责任，建立健全各类安全生产规章制度和操作规程，加强安全生产教育培训工作，提高职工岗位技能和安全知识，深入开展各类施工作业活动风险辨识，健全管控措施，全面开展隐患排查治理，及时消除事故隐患，防范事故发生。制定各类安全生产应急预案，加强应急预案演练，提高职工应急处置能力，坚决杜绝因处置不当造成事故损失扩大。