2019年6月6日10时02分，唐山曹妃甸佳祥房地产开发有限公司组织人员对曹妃甸新城青龙湖商业街千润超市前广场污水管道进行疏通作业时，发生一起中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失291.67万元。

事故发生后，省委常委、常务副省长袁桐利作出重要批示：要加强安全生产教育培训，严格按操作规程办事，决不能再犯此类“低级错误”。省委常委、唐山市委书记王浩，市长丁绣峰也分别作出重要批示，要求全力救治伤者，妥处善后，举一反三，持续深入开展安全生产大排查大整治攻坚行动，严防类似事故发生，依法依规对事故展开调查，查清事故原因，严肃追究有关责任单位和责任人员的责任。6月7日，市安委办印发《关于曹妃甸区“6·6”中毒和窒息事故的通报》，要求各级各部门各单位要深刻汲取曹妃甸区“6·6”较大中毒和窒息事故教训，警钟长鸣，清醒认识当前安全生产工作的严峻性和复杂性，切实提高政治站位，增强责任感和紧迫感，采取果断有力措施，加强对重点行业领域的安全监管，加大执法监察力度。6月12日，市安委办组织18个县(市)区政府、开发区(管理区)管委会分管住建工作的领导及住建局局长、城管执法局局长、应急管理局局长，市住建局、市城管局分管负责同志及相关处室负责同志、所属企事业单位主要负责人共计90余人在曹妃甸区召开警示教育现场会。通过召开事故警示教育现场会，达到了以事故为鉴，举一反三，共同接受警示教育的效果。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经唐山市人民政府批准，6月10日，成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局和市总工会等部门人员参加的“唐山曹妃甸佳祥房地产开发有限公司‘6·6’较大中毒和窒息事故调查组”(以下简称事故调查组)，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查清了事故原因、查明了事故发生经过，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位概况。

1.唐山曹妃甸佳祥房地产开发有限公司(以下简称佳祥公司)，成立于2009年9月23日，为曹妃甸控股有限公司下属全资子公司，位于曹妃甸国际生态城，企业类型为有限责任公司(法人独资)，法定代表人刘永东，总经理职责由曹妃甸控股有限公司副总工程师郑爱民实际履行，注册资本5500万元。统一社会信用代码911302306946928995，营业期限自2009年9月23日至2029年9月22日。公司具备房地产开发四级资质，证书编号冀建房开唐字第700号，经营范围：房地产开发与经营;物业管理;土地平整;市政公用工程;园林绿化工程施工。公司下设物业部、工程部、预算合约部、销售部、综合部等5个部室，公司现有职工16名。

2.唐山双喜物业服务有限公司(以下简称双喜公司)，成立于2006年3月10日，位于唐山市路北区建华西道27号，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人、董事长兼总经理刘学哲，注册资本1500万元，统一社会信用代码911302037857274799。经营范围：物业管理服务;保洁服务;建筑物清洁服务、粉刷;家庭服务;室内装饰装潢;电器设备维修、通用设备维修;会议及展览服务;餐饮服务;房产信息咨询;城市生活垃圾清运;道路清扫;城市园林工程绿化服务等。公司现有职工60余人。

(二)事故相关单位概况。

曹妃甸控股有限公司(简称“曹控股公司”)成立于2009年4月14日，位于曹妃甸工业区三加金岛大厦B座三层，是曹妃甸区国有资产管理局与北京瑞意投资有限公司等七家民营企业共同出资组建的有限责任公司，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人、董事长刘永东，总经理王建，注册资本14.739亿元。其中，区国资办出资8.2575亿元，占56.03%;民营股东出资6.4815亿元，占43.97%，股东均为现金出资。统一社会信用代码91130230687043911B，营业期限自2009年4月14日至2059年4月13日。经营范围：土地整理;基础设施建筑施工与管理;港口工程建筑;项目投资、担保的咨询服务。

公司下设综合部、财务部、人力资源部、党群部、融资部、资产部和工程部7个职能部门及唐山曹妃甸佳瑞房地产开发有限公司、唐山曹妃甸佳祥房地产开发有限公司、曹妃甸港口投资有限公司、曹妃甸担保有限公司、曹妃甸控股广告有限公司、唐山曹妃甸佳和盛实业有限公司6个全资子公司，唐山曹妃甸临港产业园区开发有限公司、唐山曹妃甸临港产业园区工程建设有限公司2个控股子公司，唐山中冶方舟房地产开发有限公司、中油曹妃甸石油销售有限公司、曹妃甸港集团有限公司、唐山银行股份有限公司、唐山曹妃甸矿联网网络科技有限公司5个参股公司。公司现有员工179人，其中专兼职安全管理人员18名。

(三)合同签订情况。

2014年1月13日，佳祥公司与双喜公司签订《保安服务合同》。合同约定服务内容为由双喜公司安排保安8名，其中队长1人，白班4人(分两班，每班各2人)，夜班3人。对佳祥公司“青龙湖商业街项目”所在区域范围内所有设备设施进行看护;负责执勤区域内秩序维护;做好安全、防破坏工作，维护甲方正常的工作秩序。双喜公司依据双方确认的区域和岗位职责要求，执行秩序维护工作，承担相应的服务任务。合同约定保安服务费为人民币22528元/月(其中包括人工费、各种保险费、管理费、工具、服装及税金)。合同服务期限一年，自2014年1月20日至2015年1月19日。

甲乙双方分别于2015年7月6日、2015年10月21日、2018年5月29日三次签订补充协议，在原合同基础上顺延服务期，补充协议服务内容与原合同一致，主要是对保安人员数量进行调整，减少3名保安人员同时增加3名保洁人员。

(四)双喜公司派驻人员情况及履职情况。

共派驻青龙湖商业街8人，均为临时人员(未签订劳动合同、未缴纳工伤保险)。其中，保安队长1人(杨明);保安4人(封俊昌、张承春、刘胜荣、丁凤仓);保洁3人(解淑凤、乔伟宝、佟文玲)。双喜公司派驻青龙湖商业街的这些人员受双喜公司和佳祥公司物业部职工梁爽双重管理。

经查，青龙湖商业街所有物业管理工作中，除保安服务发包给双喜公司外，其它如污水管道检修维护等物业管理工作均由佳祥公司物业部具体负责。

(五)事故发生区域基本情况。

1. 青龙湖商业街地下污水管网基本情况。

青龙湖商业街地下污水管网分为东西两路，东路污水管网位于商业街东侧一带，承载多个饭店、商铺排出的污水，最终流入恒旺·铭筑营销中心南侧的地下化粪池内;西路污水管网位于商业街西侧一带，沿途虽也涉及数个饭店、商铺，但事故发生时只有千润超市一家营业，污水经管道最终也流入恒旺·铭筑营销中心南侧的地下化粪池内。化粪池内污水流经千润超市前广场两个污水检查井后流入商业街污水管网终端井(事故井)，最终排入渤海大道南部市政污水管网。(如图1所示)

图1

2.发生事故的污水井基本情况。

发生事故的污水井(以下简称事故井)位于青龙湖商业街千润超市前广场39米处，为青龙湖商业街地下污水管网终端提升井。该井西北方向与上游污水检查井(以下简称上游井，井口直径800mm，井深3m)相连，两井相距约9.5米，使用直径d250，总长度7.2m的双壁波纹管相连接。向南与渤海大道市政污水管网相连。井口直径800mm，井深4.75m，井口下方250mm为一方形硐室(长2m、宽2m、高4.5m)(如图2所示)，井内设2台污水提升泵(型号：WQ45-12-3，功率3KW，一用一备)，将污水通过管道泵入渤海大道南侧市政污水管网。

本次事故作业任务为事故井与上游污水检查井之间连接管道的疏通作业。

图2

(六)现场勘验情况。

1.事故现场情况。

经勘查，事故井内放置有一架铝合金伸缩梯，为事故发生前作业人员下井所用，井内水深约0.3米，井内污水口插有一根长约16米、直径40mm的PVC塑料管(大部分处在井内)，为作业人员疏通污水管道所用工具，井口地面附近发现有：长约20m、直径20mm的PVC塑料管一根，绳子一根，电动三轮车一辆。另外，事故现场还有风扇和鼓风机各一台，为事故发生后现场救援所用工具。

2.施工方案的编制、审批、论证情况。

经查，佳祥公司组织人员进行污水管道疏通作业前未制定施工方案，未经审批、论证。

3.作业现场安全设施及防护装备配备情况。

通过调阅事故现场监控视频及询问相关人员,此次污水管道疏通作业，现场只配备一架作业用铝合金伸缩梯及雨衣、雨鞋等部分防水装备，未配备安全警示锥、安全绳、通排风设施、正压式空气呼吸器、气体检测报警仪等应急防护和气体检测设施设备。

4.井内气体检测情况。

事故调查组委托相关机构专业人员先后3次对事故井及相关井内气体进行检测，具体情况如下：

第一次(6月10日)：检测地点为事故井，检测结果因受仪器最大量程(250PPM)限制，仅测得硫化氢超标，浓度为250PPM(爆表)，可燃气体(甲烷)15%LEL。

第二次(6月12日)：检测地点为事故井，更换检测仪器后检测结果为：硫化氢浓度480 PPM、氨浓度100 PPM、可燃气体(甲烷)30%LEL。

第三次(6月13日)：检测场所为事故井、上游井、化粪池，检测结果为：事故井：硫化氢浓度767 PPM、氨浓度100 PPM、可燃气体(甲烷)100%LEL，一氧化碳16 PPM;上游井：硫化氢浓度767 PPM;化粪池：硫化氢浓度16 PPM。

第一次检测因仪器量程有限，只能证明硫化氢浓度超标250PPM;后两次检测显示硫化氢浓度分别为480PPM和767 PPM，其他气体(一氧化碳、氨、甲烷等)浓度均未超标。

二、事故发生经过

(一)事故发生前污水井堵塞及疏通情况。

2019年5月23日，事故井与上游井之间的污水管道发生堵塞。5月29日，佳祥公司物业部填写《零星工程维修联系单》，申请对事故井与上游井之间的污水管道进行疏通，工程部拟定了维修内容，计划委托专业清洗疏通队伍对污水管道进行疏通，预算合约部进行了工程预算，并报请公司领导审批。6月4日上午，工程预算上报集团公司财务总监审批，未获批准，原因为工程预算(预算费用102000元/年)过高，责令重新细化方案，降低成本。随后，佳祥公司总经理助理兼工程部部长郑爱学组织物业部梁爽、工程部王立楠、预算合约部部长安长久开会研究事故井疏通问题，最终决定由梁爽先行使用备用金(经领导审批从集团财务部领取的资金)委托专业疏通队伍进行疏通，后续审批程序抓紧履行。6月4日下午，梁爽没有委托专业清洗疏通队伍，而是自行决定安排双喜公司保安队队长杨明带领保安丁凤仓使用潜水泵对上游井进行抽水，并排入事故井中。

(二)事故发生经过。

6月6日7时左右，杨明带领保安封俊昌继续对上游井进行抽水作业，随后离开。8时09分，杨明骑着电动三轮车、封俊昌骑着自行车来到作业现场查看抽水情况。8时27分，封俊昌在现场观察抽水情况，杨明骑电动三轮车来到商业街东门，安排当班保安张承春一起到佳祥公司9号楼仓库取铝合金伸缩梯、雨衣、雨靴和2根塑料管。8时37分，杨明骑电动三轮车返回作业现场。8时38分，张承春拉着两根塑料管步行来到作业现场。9时55分左右结束抽水，杨明安排张承春把铝合金伸缩梯和PVC塑料管(作为推杆疏通工具)下到事故井内。10时左右，杨明安排封俊昌下井疏通管道。封俊昌穿上雨靴、雨衣、带上普通口罩后沿铝合金伸缩梯下到事故井内，开始与杨明、张承春配合共同进行管道疏通作业。张承春负责扶梯子，杨明负责向下送管，疏通几下后，管道便被通开，管道内的污水开始流出。10时02分，封俊昌转身准备上井时，突然晕倒在污水中。发现情况后，杨明在未采取任何防护措施的情况下，下到井内对封俊昌实施救援，当杨明沿梯子下到水面附近时，也突然晕倒在井内。见状，张承春在现场大喊救人，周围商户及群众听到呼救后相继赶到现场，期间有人拨打了119和120急救电话并通知了佳祥公司人员，部分群众取来绳子准备进行施救。10时16分，佳祥公司物业部梁爽赶到现场，当即要下井救人，但未听从现场人员劝阻，仅系上绳子后便下到井内救人，也晕倒在污水里。井口负责看护的群众发现情况后，立即协力将梁爽从井内拽出。

(二)事故救援情况。

梁爽被救出后，正在现场围观的曹妃甸新城医院医生立即对其实施心肺复苏，并使用皮卡车将梁爽送往曹妃甸区医院进行救治。随后119消防人员和120急救人员相继赶到现场，对井下人员实施救援。10时41分左右，杨明和封俊昌先后被救出，并送往曹妃甸区医院进行抢救。10时49分，杨明经医院确认已经死亡。14时25分，封俊昌经抢救无效死亡。14时35分，梁爽经抢救无效死亡。

(三)事故报告情况

10时28分，在现场参与救援的佳祥公司总经理助理兼工程部部长郑爱学立即向曹控股公司副总工程师郑爱民(履行佳祥公司总经理职责)报告了事故情况。10时34分，郑爱民向曹控股公司主管安全副总经理李文秀和董事长刘永东报告了事故情况。11时08分，李文秀向曹妃甸区应急管理局报告了事故情况。13时左右，曹妃甸区应急管理局向唐山市应急管理局报告了事故情况。14时50分左右，唐山市应急管理局向省应急管理厅报告了事故情况。

接到报告后，曹妃甸区委、区政府高度重视，主要领导第一时间赶赴现场，要求全力以赴救治伤员，并立即成立了以区政府主要负责同志为组长，区委、区政府有关负责同志为副组长，区政府办公室、应急管理局、区住建局、卫健局以及曹妃甸新城管委会为成员的事故应急处置工作领导小组，全面组织开展事故救援及善后处理工作。

三、硫化氢危险特性及产生原因分析

(一)硫化氢理化特性。

硫化氢是国家列入《危险化学品目录》的一种易燃易爆、有

毒有害危险化学品，分子式为H2S，分子量为34.076，相对密度为(空气=1)1.19，标准状况下是一种易燃的酸性气体，无色，有臭鸡蛋气味，剧毒。硫化氢是一种强烈的神经毒物，主要作用于人体的中枢神经系统和呼吸系统，对黏膜有强烈刺激作用。主要有以下三种表现：①急性中毒和窒息：接触反应表现为接触后出现眼刺痛、羞明、流泪、结膜充血、咽部灼热感、咳嗽等眼和上呼吸道刺激表现，或有头痛、头晕、乏力、恶心等神经系统症状，脱离接触后在短时间内消失。②中度中毒和窒息：意识障碍表现为浅至中度昏迷;出现急性支气管肺炎。③重度中毒和窒息：意识障碍程度达深昏迷或呈植物状态;肺水肿;多脏器衰竭;猝死。高浓度(1000mg/m3以上)接触硫化氢时可在数秒钟内突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。

(二)硫化氢产生原因分析。

生活污水中含有大量硫酸盐与亚硫酸盐等硫化物，硫化物在长期封闭的污水管道和化粪池中囤积发酵，被厌氧还原成单质硫和硫化氢积聚于污水管道中。硫化氢比重大于空气，不易向上散发，而且溶于水，加之夏季温度较高，高温有利于硫化氢从水中挥发出来存在于空气中。事故井是商业街地下污水管网的下游终端井，当作业人员将堵塞的管道疏通以后，上游污水管道内积聚的有毒有害气体随污水涌出，迅速蔓延。

经事后连续对事故井中气体进行检测，事故井中硫化氢两次测得浓度分别为480PPM(730.2mg/m3)和767 PPM(1166.8mg/m3)，硫化氢短时间接触最高允许浓度10 mg/m3，两次测到的事故井内硫化氢浓度分别是短时间接触最高允许浓度的76.7倍和116.7倍。

四、事故原因及性质

(一)直接原因。

作业人员违反《城镇排水管道维护安全技术规程》(CJJ6-2009)第5.1.8、5.1.10、6.0.1条的规定，在未进行通风、未进行气体检测、未佩戴安全防护装备的情况下，违章下井作业，当堵塞的管道疏通以后，上游污水管道内积聚的有毒有害气体随污水涌出，迅速蔓延并导致作业人员中毒，是事故发生的直接原因。

《城镇排水管道维护安全技术规程》第5.1.8条：井下作业前，维护作业单位必须检测管道内有害气体。

《城镇排水管道维护安全技术规程》第5.1.10条：井下作业时，必须进行连续气体检测，且井上监护人员不得少于两人;进入管道内作业时，井室内应设置专人呼应和监护，监护人员严禁擅离职守。

《城镇排水管道维护安全技术规程》第6.0.1条：井下作业时，应使用隔离式防毒面具，不应使用过滤式防毒面具和半隔离式防毒面具以及氧气呼吸设备。

两名救援人员违反《城镇排水管道维护安全技术规程》第7.0.4条的规定，未佩戴安全防护装备冒险下井施救，相继中毒窒息，是造成事故扩大的直接原因。

(二)间接原因。

1.企业层面

(1)佳祥公司安全管理不到位。违反《河北省安全生产条例》第十九条和《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》(河北省人民政府令2018年第2号)第十条第三项的规定，未对地下污水管道作业环境进行安全风险辨识，未建立风险管控台账。违反《城镇排水管道维护安全技术规程》(CJJ6-2009)第5.1.6条的规定，下井作业前未履行《下井作业申请表》《下井安全作业票》等审批手续;违反《住房城乡建设部办公厅关于加强城镇排水、污水处理等设施维护作业安全管理工作的通知》(建办城函〔2017〕443)的有关规定，未安排专门人员进行现场安全管理。违反《安全生产法》第十八条第五项的规定，主要负责人履行安全管理职责不到位。

《城镇排水管道维护安全技术规程》第7.0.4条：当需下井抢救时，抢救人员必须在做好个人安全防护并有专人监护下进行下井抢救，必须佩戴好便携式空气呼吸器、悬挂双背带式安全带，并系好安全绳，严禁盲目施救。

《河北省安全生产条例》第十九条：生产经营单位应当建立风险因素辨识管控和事故隐患排查治理制度，针对高危工艺、设备、物品、场所和岗位实施分级管控，制定落实安全操作规程，分别建立台账，如实记录辨识的风险因素、排查出的问题、事故隐患和整改信息，并及时以适当的方式向从业人员公示或者通报。

《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》第十条：生产经营单位应当对下列因素开展全面辨识，其中第三项为：建筑物、构筑物、易燃易爆和有毒有害生产经营环境，以及与生产经营相关相邻的环境、场所和气象条件。

《城镇排水管道维护安全技术规程》第5.1.6条：井下作业必须履行审批手续，执行当地的下井许可制度。

(2)佳祥公司应急管理不到位。违反《安全生产法》第四十二条和《住房城乡建设部办公厅关于加强城镇排水、污水处理等设施维护作业安全管理工作的通知》(建办城函〔2017〕443)的有关规定，没有为从业人员配备必要的仪器和隔离防护用具，以及通风通讯、人工急救设备等。违反《城镇排水管道维护安全技术规程》(CJJ6-2009)第7.0.1条的规定，未制定中毒、窒息等事故应急救援预案，未定期进行演练。

(3)佳祥公司安全教育培训不到位。违反《城镇排水管道维护安全技术规程》(CJJ6-2009)第5.1.2条的规定，下井作业人员未经专业安全技术培训、考核，不具备下井作业资格。违反《安全生产法》第二十五条第一款和第四十一条的规定，未对从业人员进行安全教育培训，未建立安全教育培训档案;作业前，未进行安全交底，未告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急预案。

《安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责，其中第五项：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

《安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

《城镇排水管道维护安全技术规程》第7.0.1条：维护作业单位必须制定中毒、窒息等事故应急救援预案，并应按相关规定定期进行演练。

《城镇排水管道维护安全技术规程》第5.1.2条：下井作业人员必须经过专业安全技术培训、考核，具备下井作业资格，并应掌握人工急救技能和防护用具、照明、通信设备的使用方法。作业单位应为下井作业人员建立个人培训档案。

《安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

(4)双喜公司安全管理不到位。违反《安全生产法》第二十二条第五项和第六项的规定，未及时发现本单位职工违反工作纪律，擅自离开工作岗位从事与合同无关的工作等行为。

(5)双喜公司安全教育培训不到位。违反《河北省安全生产条例》第二十四条的规定，未定期对员工进行安全教育培训，未对员工进行安全生产教育培训考核，未建立安全生产教育培训档案。违反《安全生产法》第十八条第三项的规定，主要负责人未尽到本单位安全生产教育和培训职责。

(6)曹控股公司对安全生产工作重视不够，开展安全生产大排查大整治攻坚行动不深入，对佳祥公司监督检查不到位，未及时发现佳祥公司安全管理和教育培训存在的问题。

2.部门层面

(1)曹妃甸区住房和城乡建设局。

未按照《唐山市曹妃甸区物业管理工作实施办法》和“三个必须”的要求履行物业监督管理职责，未将商业项目物业管理工作纳入指导协调和监督检查范畴，未对青龙湖商业街物业管理工作进行监督检查;对省市区关于安全生产工作的决策部署要求不重视，走过场，做虚功，以文件落实文件，进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动开展以来至事故发生时全系统未排查出一条安全隐患，存在严重的形式主义问题。

《安全生产法》第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责，其中第五项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;第六项：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

《河北省安全生产条例》第二十四条：生产经营单位应当按照一人一档的要求建立安全生产教育培训档案，如实记录教育培训时间、内容、考核结果等。培训考核结果应当由生产经营单位负责考核的人员和从业人员本人签名。安全生产教育培训考核不合格的，不得上岗作业。

《安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责，其中第三项为组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

(2)曹妃甸新城规划建设(环保)局。履行属地物业监督管理职责不到位，对辖区内物业服务企业监督检查不深不细，停留于表面;进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动走过场，未制定“一个台账、四个清单”，及执法检查计划和重点企业名单，未对佳祥公司实施有效监管，未发现其安全管理、应急管理和教育培训不到位等突出问题。

3.党委、政府层面

曹妃甸新城党工委、管委会未按照《唐山市党政领导干部安全生产责任制的实施意见》要求认真履行属地安全生产管理职责，对辖区内物业服务企业安全监督检查不到位;进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动组织开展不力，包联负责人履行包联职责不到位。

(三)事故性质。

经调查认定，唐山市曹妃甸区“6·6”较大中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

(一)建议免于追究责任人员(2人)。

1.梁爽，男，佳祥公司物业部职工，负责公司物业管理工作和双喜公司派驻青龙湖商业街保安保洁人员管理工作。违反甲乙双方合同约定，擅自安排双喜公司人员从事合同约定以外的工作;未对作业人员进行安全教育培训，未进行安全交底和风险告知，未向作业人员提供必备的应急防护装备，未履行下井作业审批程序，致使作业人员发生中毒和窒息事故，对事故发生负有直接责任;事故发生后，未采取必要的防护措施便冒险下井施救，导致中毒窒息，对事故扩大负有责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其法律责任。

2.杨明，男，双喜公司派驻青龙湖商业街保安队长，负责双喜公司派驻人员的管理工作。未经双喜公司同意擅自带领人员从事合同约定以外的工作;在未进行通风、未进行气体检测、未佩戴安全防护装备的情况下，违章指挥人员下井作业，对事故发生负有直接责任;事故发生后，未采取必要的防护措施便冒险下井施救，导致中毒窒息，对事故扩大负有责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其法律责任。

(二)建议追究刑事责任人员(2人)。

1.郑爱学，男，中共党员，佳祥公司总经理助理兼工程部部长，分管工程部、预算合约部，负责施工工程的安全管理工作。事发前，违章组织外委施工单位人员对事故井内污水提升泵进行更换;违反公司审批流程，擅自决定先行使用备用金联系队伍进行疏通;事发当天，未对作业现场实施有效监管，未及时发现作业现场的严重违章行为，对事故发生负有重要责任，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

2.孙建平，男，中共党员，佳祥公司物业部部长，负责物业部全面工作。对下属人员擅自安排双喜公司保安从事合同约定以外的工作，且未进行安全教育培训，未进行安全交底和风险告知，未向作业人员提供必备的应急防护装备，未履行下井作业审批程序等情况失察失管，存在严重失职行为，对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

(二)建议企业内部处理的人员。(3人)

1王建，男，群众，曹控股公司总经理，负责公司经营管理全面工作。对下属全资子公司佳祥公司安全生产工作监督管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由曹控股公司按照企业内部管理有关规定给予其30000元的经济处罚;由曹控股公司党委对其进行诫勉谈话。

2李文秀，男，中共党员，曹控股公司党委副书记、副总经理，分管安全生产等工作。对下属全资子公司佳祥公司安全生产工作监督管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由曹控股公司按照企业内部管理有关规定给予其25000元的经济处罚;由曹控股公司纪委对其进行立案审查调查，给予党内警告处分。

3.杨顺利，男，中共党员，曹控股公司党群工作部(安全部)部长助理，负责公司安全生产工作。对下属全资子公司佳祥公司安全生产工作监督管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由曹控股公司按照企业内部管理有关规定给予其20000元的经济处罚;由曹控股公司纪委对其进行立案审查调查，给予党内严重警告处分。

(三)建议给予党纪、政务处分人员(3人)

1.程柱群，男，中共党员，2013年7月至今任曹妃甸新城管委会副主任(副处级)，负责建设工程、城市管理、安全生产等工作，分管规划建设(环保)局等。履行属地安全生产管理职责不到位，对辖区内物业服务企业安全监督检查不到位，进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动组织领导不力，履行包联责任人职责不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由唐山市纪委监委对其进行立案调查，拟给予政务警告处分。

2.刘旭东，男，中共党员，2019年3月至今任曹妃甸新城规划建设(环保)局局长，负责局全面工作。组织开展进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动不力，履行物业监督管理职责不到位，对辖区内物业服务企业监督检查不到位，未及时发现佳祥公司物业管理工作存在严重漏洞等问题，对事故发生负有主要领导责任，建议由曹妃甸新城纪工委对其进行立案调查，拟给予政务警告处分。

3.王春艳，女，中共党员，2019年3月至今任曹妃甸新城规划建设(环保)局副局长，负责城市建设工作。组织开展进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动不力，履行物业监督管理职责不到位，对辖区内物业服务企业监督检查不到位，未及时发现佳祥公司物业管理工作存在严重漏洞等问题，对事故发生负有直接领导责任，建议由曹妃甸新城纪工委对其进行立案调查，拟给予政务警告处分。

(四)建议给予组织处理人员(5人)

1.王树国，男，中共党员，2015年4月至今任曹妃甸区住房和城乡建设局副局长，分管全区物业管理工作。未按照《唐山市曹妃甸区物业管理工作实施办法》的要求履行物业监督管理职责，未将商业项目物业管理工作纳入指导协调和监督检查范畴，未对青龙湖商业街物业管理工作进行监督检查;进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动组织开展不力，对事故发生负有主要领导责任。建议由曹妃甸区纪委监委对其进行诫勉谈话。

2.赵建军，男，中共党员，2019年2月至今任曹妃甸区住房和城乡建设局党组书记、局长，负责局全面工作。未按照《唐山市曹妃甸区物业管理工作实施办法》的要求履行物业监督管理职责，未将商业项目物业管理工作纳入指导协调和监督检查范畴，未对青龙湖商业街物业管理工作进行监督检查;进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动组织开展不力，对事故发生负有主要领导责任，建议由曹妃甸区纪委监委对其进行提醒谈话。

3.刘永东，男，中共党员，2013年1月至今任曹控股集团有限公司董事长，负责公司董事会全面工作。对下属全资子公司佳祥公司安全生产工作监督管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由曹妃甸区纪委监委对其进行诫勉谈话。

4.周永山，男，中共党员，2019年3月至今任曹妃甸新城党工委书记、管委会主任，主持曹妃甸新城党工委、管委会全面工作。落实《唐山市党政领导干部安全生产责任制的实施意见》不到位，履行属地安全生产管理职责不到位，对辖区内物业服务企业安全监督检查不到位;进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动组织开展不力，对事故发生负有重要领导责任，建议责令其作出深刻书面检查。

5.薛波，男，中共党员，2017年2月至今任曹妃甸区政府党组成员、政府副区长，负责住房和城乡建设、自然资源(海洋)和规划等工作，分管区住房和城乡建设局、曹妃甸控股有限公司等。落实《唐山市党政领导干部安全生产责任制的实施意见》不到位，履行分管范围内安全生产工作职责不到位;进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动组织开展不力，对事故发生负有重要领导责任，建议责令其作出深刻书面检查。

(五)建议给予行政处罚人员(4人)。

1.郑爱民，男，中共党员，曹控股公司副总工程师，实际履行佳祥公司总经理职责，负责公司全面工作。违反《安全生产法》第十八条第五项的规定，履行主要负责人安全管理职责不到位，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，建议由唐山市应急管理局给予郑爱民上一年年收入40%的罚款，即人民币12万元的罚款。

2.田士军，男，中共党员，佳祥公司常务副总经理，分管物业部、综合部、销售部工作。违反《河北省安全生产条例》第十条第二款的规定，对物业部工作人员擅自安排双喜公司保安从事合同约定以外的工作，且未进行安全教育培训，未进行安全交底和风险告知，未向作业人员提供必备的应急防护装备，未履行下井作业审批程序等情况失察失管，对事故发生负有重要责任，依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项的规定，建议由唐山市应急管理局给予田士军10000元的罚款。

3.安长久，男，中共党员，佳祥公司预算合约部部长，负责预算合约部全面工作。违反《河北省安全生产条例》第十条第二款②的规定，违反公司审批流程，同意先行使用备用金联系队伍进行疏通，对事故发生负有重要责任，依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项③的规定，建议由唐山市应急管理局给予安长久10000元的罚款。

《安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责，其中第五项为督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

《安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款，其中第二项为发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

《河北省安全生产条例》第十条第二款：生产经营单位应当严格遵守前款规定的各项标准以及本单位安全生产规章制度和安全操作规程，不得违章指挥、违章操作、违反劳动纪律和强令职工冒险作业。

《河北省安全生产条例》第七十九条：违反本条例规定，生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，并处一万元以上三万元以下的罚款;对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款，其中第一项为违反各项安全生产标准以及本单位规章制度和安全操作规程的。

4.刘学哲，男，群众，双喜公司总经理，负责公司全面工作。违反《安全生产法》第十八条第三项和第五项的规定，履行主要负责人安全管理职责不到位，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，建议由唐山市应急管理局给予刘学哲上一年年收入40%的罚款，即人民币20682元的罚款。

(五)对事故责任单位的行政处罚建议。

1.佳祥公司，安全管理、应急管理、教育培训及风险辨识管控不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条第一款第一项的规定，建议由唐山市应急管理局给予佳祥公司69万元的罚款。按照《河北省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行办法》的规定，建议提请河北省安全生产委员会办公室将该公司纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。

《安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责，其中第三项为组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;第五项为督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

《安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款，其中第二项为发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

《安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款，其中第二项为发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。

《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条：事故发生单位对较大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款，其中第一款第一项为造成3人以上6人以下死亡，或者10人以上30人以下重伤，或者1000万元以上3000万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

2.双喜公司安全管理和安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条第一款第一项的规定，建议由唐山市应急管理局给予双喜公司50万元的罚款。按照《河北省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行办法》的规定，建议提请河北省安全生产委员会办公室将该公司纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。

(六)建议责成曹妃甸新城规划建设(环保)局向曹妃甸新城管委会写出深刻的书面检查，并报唐山市应急管理局备案。

(七)建议责成曹妃甸区住房和城乡建设局向曹妃甸区政府写出深刻的书面检查，并报唐山市应急管理局备案。

(八)建议责成曹妃甸新城党工委、管委会向曹妃甸区委、区政府写出深刻的书面检查，并报唐山市应急管理局备案。

六、事故防范及整改措施建议

(一)深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念。曹妃甸区各级各部门各单位要深刻汲取“6·6”较大事故的沉痛教训，充分认清今年以来连续发生事故的严峻形势，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强企业安全生产工作的极端重要性，要以《唐山市党政领导干部安全生产责任制的实施意见》为抓手，全面落实地方党政领导安全生产责任和部门安全监管责任。按照《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》(河北省人民政府令〔2018〕第2号)要求，强力推动企业主体责任落实，督促指导企业建立风险辨识管控和隐患排查治理双重预防控制工作机制。要督促生产经营单位和外委施工单位建立健全全员安全生产责任制，明确所有层级、各类岗位从业人员的安全生产责任，切实把压力传导到基层，工作落实到企业，彻底消除监管盲区，堵塞管理漏洞，有效防范各类事故，确保全市安全生产形势稳定。

《安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款，其中第二项为发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。

《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条：事故发生单位对较大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款，其中第一款第一项为造成3人以上6人以下死亡，或者10人以上30人以下重伤，或者1000万元以上3000万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

(二)佳祥公司要全面落实企业安全生产主体责任。一要切实加强企业安全管理。要严格按照《安全生产法》及相关法律法规和规范要求，健全完善安全管理责任制、规章制度和操作规程;建立有限空间作业的安全责任制度、作业审批制度、作业现场安全管理制度、安全培训教育制度、应急管理制度及安全操作规程。二要切实加强安全教育培训工作。确保员工熟知本岗位的安全操作技能，具备本岗位危险因素的判断识别能力和应急处理能力。特别是对临时聘用人员，要加强安全生产规章制度、安全操作规程、岗位操作技能、应急处置措施等必备安全生产知识的专题培训，坚决做到学习培训不合格，不得上岗作业。三要进一步规范有限空间作业安全管理。开展有限空间作业前，要制定切实可行的施工方案，履行相应的审核、批准程序，严格按方案要求施工;明确相关作业人员的安全职责，规范现场作业的安全管理，坚决杜绝违章指挥、违章作业行为。四要切实加强应急管理。要配齐配全有限空间作业必备的应急装备和器材，不断完善应急预案并加强演练，确保企业每一名员工都能熟知应急预案，都能熟练、正确使用应急防护器材，确保一旦发生事故或险情企业能够及时有效应对、科学处置。

(三)双喜公司要切实加强企业安全管理工作。加大对各业务地点工作人员遵守工作纪律和劳动纪律情况的检查，及时发现违反工作纪律，擅自离开工作岗位从事与合同无关的工作等行为，消除安全隐患。要定期对员工进行安全教育培训，按照一人一档的要求建立安全生产教育培训档案，如实记录教育培训时间、内容、考核结果等。安全生产教育培训考核不合格的，不得上岗作业。

(四)曹妃甸新城党工委、管委会要切实落实属地安全生产管理职责。要按照《唐山市党政领导干部安全生产责任制的实施意见》要求，严格履行属地安全生产管理职责，对辖区内所有企业开展地毯式、拉网式安全生产大排查大整治，确保横向到边、纵向到底，确保不漏一村一企，覆盖所有行业领域，坚决做到对事故隐患“零容忍”，对存在事故隐患不整改的行为“零容忍”，严肃追责问责，确保事故隐患动态“清零”，坚决遏制生产安全事故发生。

(五)曹妃甸区委、区政府要切实发挥领导责任。进一步加强对乡镇(园区)党(工)委、政府(管委会)和各职能部门的督查力度，督促其认真履行“属地管理”职责和“行业监管”职责。要加强对化工、有限空间、水上交通、道路运输、渔业船舶、建筑施工、特种设备、冶金、燃气和旅游等重点行业领域及各类人员密集场所的安全生产专项整治，督促各相部门切实加大执法检查力度，全面排查治理安全隐患。对排查出来的事故隐患和问题，要进行“回头看”，确保事故隐患按时整改落实到位;对发现的重大隐患，一律采取停产停工整改措施，实行挂牌督办，明确专人跟踪督办，确保按期整改销号;对不能保证安全生产的企业，必须停产停业整改，确保不发生问题。

唐山曹妃甸佳祥房地产开发有限公司

“6·6”较大中毒和窒息事故调查组

2019年6月30日