2019年7月20日19时30分许，高新区兴隆街道陕西某安装集团有限公司承建的大吉环道灵韵一路市政工程建设项目，工人在污水井下施工作业时发生窒息事故，导致2人死亡，2人受伤。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《陕西省安全生产条例》等相关法规，成立由市应急管理局为组长单位，成员由市总工会、市公安局、市住房局以及高新区管委会有关部门组成的高新区陕西某安装集团有限公司“7·20”事故调查组，同时邀请市监察委派员参加，并聘请市政工程行业专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本概况

2019年7月20日19时30分许，高新区兴隆街道陕西某安装集团有限公司承建的大吉环道灵韵一路市政工程建设项目，工人在污水井下施工作业时发生窒息事故，导致2人死亡，2人受伤。

二、项目概况及有关单位概况

（一）项目概况

2016年7月，西安某国际社区建设开发有限公司委托陕西省某招标有限责任公司为招标代理，对西安某国际公司灵韵一路、临沣东路、国际学校北侧路、大吉环道西段道路工程施工（二标段）工程项目（以下简称：灵韵一路项目）进行公开招标。2016年8月22日，确定陕西某安装集团有限公司为该项目中标单位，2016年9月22日，西安某国际社区建设开发有限公司与陕西某安装集团有限公司签订工程施工合同，约定由其负责灵韵一路项目的道路照明、雨污水、电力通信管沟、中水、交通及绿化工程施工。

（二）项目招投标情况

西安某国际社区灵韵一路、临沣东路、国际学校北侧路、大吉环道西段道路工程施工二标段（内含灵韵一路道路工程）项目由西安某国际社区建设开发有限公司委托陕西省采购招标有限责任公司进入陕西省建设工程有形交易市场进行公开招标。此项目于2016年7月1日分别在陕西建设网、陕西采购与招标网和《三秦都市报》发布了资格预审公告，在规定时间内共有21家单位参加竞标，于2016年7月27日至2016年7月31日在陕西省政务大厅对向通过资格预审的投标单位发放了招标文件，并于2016年8月22日上午9时在陕西省政务大厅三楼进行了公开开标，同时在陕西省政务大厅四楼第五评标室进行了封闭式评标，依据招标工程评标委员中标候选人的推荐情况，最终确定陕西某安装集团有限公司为中标单位。

（三）有关单位概况

1.陕西某建筑劳务有限责任公司，主要经营范围为建筑工程、土石方工程、市政工程、公路工程、桥梁工程、建筑工程劳务分包等。

2.陕西某安装集团有限公司，主要经营范围为市政、机电、房建、公路、施工、调试及工程咨询等。

3.西安某建设监理有限责任公司，主要经营范围为建设工程项目管理、工程咨询、建设监理、质量安全咨询、工程技术开发与咨询、工程技术转让、工程试验检测服务、工程造价咨询、招投标代理服务、工程勘察与设计、工程总承包等，具有工程监理综合资质。

4.西安某国际社区建设开发有限公司，主要经营范围为城市基础设施、市政设施、文化体育设施和餐饮娱乐设施的建设、建筑工程、市政工程、基础工程的施工和管理等。

三、事故经过及救援工作

（一）事故经过及救援情况

2019年7月20日下午3时，陕西某安装集团有限公司的劳务分包单位陕西某建筑劳务有限责任公司现场负责人雷某某安排技术员李某带领工人汪某在灵韵一路开始进行雨污水井建筑垃圾清理及打通井下堵头作业。现场由汪某进入雨水井内操作，李某在井上负责监护及配合提升垃圾。

2019年7月20日19时20分许，李某嘱咐汪某收拾工具下班，次日再清理其他雨污水井。随后，李某独自离开施工现场，返回劳务项目部。在李某离开后，灵韵一路WB8井周边区域，仅有汪某甲在现场做施工收尾工作，无其他工人或者管理人员。

19时30分陕西某建筑劳务有限责任公司工人汪某某向雷某某反映，找不到其大儿子汪某甲，打电话无人接听。雷某某和工人陈某某陪同汪某某沿灵韵一路寻找汪某甲。

19时37分，雷某某、陈某某、汪某某3人寻找至灵韵一路WB8污水检查井旁时，发现工人张某使用的三轮车停在路边，但未见张某。经现场查看，雷某某发现WB8污水检查井井盖处于打开状态，井下有人，汪某某要下井救人，雷某某劝阻无效，汪某某沿井壁爬梯下井底后，昏迷倒地。雷某某立即电话联系工人和其他管理人员来救援。

19时40分，工人汪某乙（汪某某的小儿子）赶到现场，雷某某把绳子绑到汪某乙身上，现场其他人员拉着绳子放汪某乙下井。汪某乙下井后，看到汪某甲、张某、汪某某倒在井下地面，已无意识，汪某乙感到呼吸不畅，身体无法行动，向井上人员示意，井上人员将汪某乙拉上井口。汪某乙升井后呼吸不畅，身体无法行动。

随后，陕西某建筑劳务有限责任公司现场经理朱某使用风扇向井里送风，通风约3分钟后，现场人员用绳子将李某放下井，李某下井后，用另一根绳子将井内人员绑好，逐一由地面人员提升出井。救援时，雷某某让陈某某拨打了110、120电话。在等待120救护车过程中，汪某甲、张某、汪某某3人被提出井，现场人员对3人进行了人工呼吸和胸部按压。

20时30分，第一辆救护车到达现场，医护人员现场检查了张某、汪某甲、汪某乙、汪某某四人情况，表示张某、汪某甲两人抢救希望不大，汪某乙情况正常，汪某某急需抢救。救护车立即载上汪某某前往西安医学高等专科附属医院救治，汪某乙一同前往，汪某某经抢救后无生命危险；李某自行驾车将汪某甲送往西安医学高等专科附属医院，汪某甲经医院抢救无效死亡，原因为缺氧致死；陕西某建筑劳务有限责任公司采购员李某某驾车将张某送往西安航天总医院，张某经医院抢救无效死亡，原因为缺氧致死。

事后，劳务公司李某、雷某某、李某某甲等人提供情况，推测汪某甲应该是在李某离开后，进入WB8井内勘察井下是否有堵头，进入井内后缺氧发生事故。而张某负责驾驶三轮车沿灵韵一路返回劳务项目部，并沿路收集工人施工工具，用三轮车运输回劳务项目部。张某在途经WB8井时，看到现场有工具，在向井盖打开的WB8井内探视时，发现汪某甲在井下，遂进入井内救援，进而发生事故。

（二）事故现场勘查情况

2019年7月21日下午、7月24日上午，专家组先后对事故现场进行勘察，情况如下：

事发地点WB8污水检查井位于大吉环岛以东约240米处，距北侧路缘石内侧2.85米、南侧道路9.15米。经现场实测，事发路段污水管道为东西方∮400聚乙烯（PE）缠绕管（东高西低），上下游管道未接通，无用户接入；WB8井深4.3米，井筒高度2.45米，直径0.65米，井室高度1.85米，直径1.5米，爬梯上下间距37厘米（爬梯一侧6个，另一侧5个，两侧间距34厘米），无防坠网，井内积水15厘米，井内南北向预埋∮400聚乙烯（PE）缠绕管，井框盖型号EN124D400，井室内有一草帽，未发现作业工具。

专家组先后使用RAE（华瑞）四合一气体检测仪对WB8井内气体进行检测，2次检测仪器均出现缺氧报警。7月21日下午检测数据：CO=0ppm，H2S=0.0ppm，OXY=9.0%，LEL=0%LEL；7月24日上午检测数据：CO=0ppm，H2S=0.0ppm，OXY=16.8%，LEL=0%LEL；（注：根据《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）5.3.2款，井下的空气含氧量不得低于19.5%）。根据现场勘查情况，本次发生事故的灵韵一路WB8井内缺氧。

据现场施救人员描述，作业人员汪某甲未佩戴防护用品违章下井，作业人员张某、汪某某未佩戴个人安全防护用具，盲目下井施救，导致事态扩大。

四、事故伤亡人员情况及善后工作开展情况

（一）死亡人员情况

事故造成2人死亡，具体情况如下：

汪某甲，男，生前为陕西某建筑劳务有限责任公司工人。

张某，男，生前为陕西某建筑劳务有限责任公司工人。

经医疗机构死因鉴定，上述2名死者均被诊断为缺氧致死。

（二）受伤人员情况

汪某某，男，伤者为陕西某建筑劳务有限责任公司工人，目前已恢复意识，伤情稳定，情况较好。

汪某乙，男，伤者为陕西某建筑劳务有限责任公司工人，已出院。

（三）事故直接经济损失

经调查测算，此次事故造成直接经济损失约160.62万元。

（四）事故善后工作开展情况

事故发生后，高新区某集团等单位及时开展工作，督促协调陕西某安装集团有限公司、陕西某建筑劳务有限责任公司积极安抚死亡人员家属、受伤人员及家属，积极做好受伤人员救治工作。截至2019年7月24日，2名死者赔偿工作已全部完成，死者遗体已火化。

五、有关调查情况说明

（一）陕西某建筑劳务有限责任公司安排开展有限空间作业情况

1.研究部署情况

2019年6月初，陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目管理人员召开会议，会议由该公司法人代表、灵韵一路项目负责人李某某甲主持。会议沟通后表明，灵韵一路项目4月底内部通车后，总包单位未安排安排汪某甲、张某等工人进行电力管沟的垃圾清理，雨水井、污水井的垃圾清理、爬梯安装、打堵头等作业。

除雷某某个人笔录指认该项有限空间作业系李某某甲要求其组织工人开展之外，无任何证据证明此次有限空间作业系李某某甲组织。

2.实际施工情况

2019年6月中旬，汪某乙等工人开始进行电力管沟的垃圾清理工作；2019年7月13日，汪某甲、张某等工人开始进行雨水井、污水井的垃圾清理、爬梯安装、打堵头等作业。以上作业由陕西某建筑劳务有限责任公司现场生产负责人雷某某负责组织安排并管理。

本次有限空间作业，陕西某建筑劳务有限责任公司相关管理人员未上报施工总包单位陕西某安装集团有限公司公司，未履行审批手续。

（二）陕西某安装集团有限公司、陕西某建筑劳务有限责任公司对灵韵一路项目从业人员开展安全教育情况

1.日常安全教育情况

陕西某建筑劳务有限责任公司未组织工人开展安全教育培训。陕西某安装集团有限公司在工人进场时，由灵韵一路项目部安全员魏某对进场工人组织安全教育培训和安全知识考试。但该进场教育培训流于形式，培训时间及考试时间共半小时，不符合国家法律法规规定，无法达到宣贯安全知识，有效提高从业人员安全意识的目的，未组织工人学习有限空间作业安全设备设施，个人防护用品的使用，典型事故案例和事故自救互救、急救方法。

工人进场后，班组对其安全教育仅为日常施工时，雷某某等现场管理人员仅口头提醒安全工作，未组织定期安全培训。

2.有限空间作业专项安全教育、技术交底情况

陕西某安装集团有限公司编订的灵韵一路项目《施工组织设计》中包含有限空间作业内容。

2019年3月，陕西某建筑劳务有限责任公司按照施工进度，组织工人进行灵韵一路项目雨水、污水井的砌井作业，工人进入井内砌井，已经开始进行有限空间作业。对此，陕西某安装集团有限公司灵韵一路项目管理人员是知情的，但未对陕西某建筑劳务有限责任公司作业人员先行组织有限空间作业知识培训，告知其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

2019年4月初，陕西某安装集团有限公司灵韵一路项目部安全员魏某，组织陕西某建筑劳务有限责任公司管理人员及部分工人进行了视频教学，开展安全教育培训，视频中有进行井下作业的安全注意事项内容。本次发生事故的汪某甲、张某、汪某某、汪某乙未参加该次视频教学培训。

经查，陕西某安装集团有限公司、陕西某建筑劳务有限责任公司未对汪某甲、张某、汪某某、汪某乙进行有限空间作业的安全技术交底。

（三）灵韵一路项目有限空间作业防护设备的配备情况

事故发生后，高新区应急管理局工作人员对照国家相关法律法规，立即对陕西某安装集团有限公司、陕西某建筑劳务有限责任公司有限空间作业救援器材和防护器具配备情况进行了检查。现场未发现气体检测仪、通风设备、便携式空气呼吸器，也未见符合井下有限空间作业要求的安全带、安全绳等吊升设备。经询问汪某乙、李某等从业人员，陕西某安装集团有限公司、陕西某建筑劳务有限责任公司在灵韵一路项目现场配备的有限空间作业救援器材和防护器具，仅有鼓风机一台（事故发生后现场未找到）及安全绳（长度不足，无法用于下井作业）。

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《安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（四）涉事企业安全管理人员配备情况

2016年11月17日西安某建设监理有限责任公司的项目施工主要人员报审表文件中确定西安某国际社区建设开发有限公司灵韵一路、临沣东路、国际学校北侧路、大吉环道西段道路工程项目主要管理人员分别为：项目经理张某某，项目副经理贠某某，项目技术负责人张某某，项目专职安全员周某某。目前，陕西某安装集团有限公司灵韵一路项目安全员更换为魏某。

2016年11月17日，入场人员经西安某国际社区建设开发有限公司、西安高新建设监理有限责任公司审核同意，陕西某安装集团有限公司任命贠某某为项目执行经理，日常负责项目的全盘管理，原资料报审的项目经理张某某另有任命。按照施工合同，陕西建工安装集团有限公司灵韵一路项目部项目经理为张某某，贠某某不具备国家要求的担任项目经理所需资质。项目经理张某某在项目实际开工后按照陕西某安装集团有限公司安排并未进驻灵韵一路项目部，导致灵韵一路现场管理力量、技术力量不足。

陕西某安装集团有限公司灵韵一路项目现场安全管理人员配置未达到国家要求，项目启动建设后，安全员周某某未到岗，项目部仅配备一名安全员魏某，专职安全管理人员配备不足，安全管理力量不足。

六、事故原因分析

（一）直接原因

1.陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目工人汪某甲违章进入缺氧的污水井内进行施工勘察作业，是导致事故发生的直接原因。灵韵一路WB8污水检查井属于有限空间，相关人员违章进行有限空间作业主要表现在以下几点：一是作业前未采取通风措施，未对氧气、有毒有害气体进行检测；二是在作业过程中未采取有效通风措施，且未对有限空间作业面气体浓度进行连续监测；三是作业人员未佩戴便携式空气呼吸器作业；四是作业人员未佩戴安全绳、安全带等吊升设备；五是作业人员下井前，未在井口地面设置警示标志及三脚架；六是作业人员下井前，未告知有关人员其要进行有限空间作业，要求对其施工行为进行监护。汪某甲违章作业，导致缺氧窒息死亡。

2.陕西某建筑劳务有限责任公司其他从业人员盲目施救导致事故伤亡扩大。张某、汪某某、汪某乙等参与应急救援的人员不具备有限空间事故应急处置知识和能力，在对WB8污水井缺氧被困人员施救时未做好自身防护，在进入WB8污水井前未对该井进行必要通风措施或配备必需的救援器材和防护器具。张某、汪某某、汪某乙三人，在未采取可靠防护措施的情况下，相继下井盲目施救，致使1人死亡，2人受伤，导致事故伤亡人数增加。

3.陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目生产负责人雷某某，安全防范意识淡薄，对进行有限空间作业存在缺氧等安全隐患未给予重视，私自组织工人进入灵韵一路雨、污水井冒险作业，未将组织工人进行有限空间作业情况上报施工总包单位陕西某安装集团有限公司；未告知汪某甲、张某、汪某乙等从业人员进入有限空间作业的危险因素、作业安全注意事项及救援知识；在未履行审批手续、未按规定进行井内通风、气体检测和下井作业人员未佩戴安全防护用品的情况下，盲目指挥违章作业，在工人作业时，也未在现场进行施工监护或指派人员进行监护，在险情发生后也未能采取正确有效的措施组织施救，是造成此次事故发生的主要原因。

4.陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目负责人李某某甲，作为企业安全生产责任人，李某某甲未依法履行主要负责人安全生产责任。一是未建立、健全本单位安全生产责任制；二是未有效组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，特别是未结合本企业灵韵一路项目实际，有效组织制定并实施本单位有限空间作业的安全教育和培训计划；四是未保证本单位安全生产投入的有效实施，未在本单位灵韵一路项目购置有限空间作业必需的救援器材和防护器具（气体检测仪、通风设备、便携式空气呼吸器、安全带、安全绳等吊升设备等）；五是未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，李某某甲在前期现场巡视中，已发现张某在进行有限空间作业，却未询问张某接受有限空间作业教育和培训情况，看到张某未佩戴任何有限空间作业救援器材和防护器具进行有限空间作业时，也未予以制止，未在事后要求现场生产管理人员加强有限空间作业监管或购置有限空间作业防护器具；六是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目部执行项目施工总包单位陕西某安装集团有限公司的应急救援预案，李某某甲本人对该预案未进行学习，未结合本单位灵韵一路项目实际，组织制定本单位切实可行的有限空间作业事故应急救援预案，更未组织从业人员进行有限空间作业演练,是导致本次事故发生的重要原因。

（二）间接原因

1.陕西某建筑劳务有限责任公司安全生产主体责任不落实、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，未组织工人进行有限空间作业培训，未给从业人员配备进行有限空间作业必备的救援器材和防护器具，组织工人冒险作业。

（1）陕西某建筑劳务有限责任公司安全生产主体责任不落实。陕西某建筑劳务有限责任公司未有效对从业人员进行安全生产教育培训，告知进行有限空间作业的汪某甲、张某、汪某乙等工人危险因素、防范措施和事故应急措施；未在有限空间作业现场安排专人进行安全管理，确保规范操作；未对从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。雷某某违反有限空间作业规程，违背“先通风、再检测、后作业”的原则，违规指挥汪某甲、张某、汪某乙等从业人员在未佩戴任何防护器具的情况下冒险进入灵韵一路电力管沟、雨水井、污水井内进行有限空间作业。

（2）陕西某建筑劳务有限责任公司安全管理制度严重缺失。该企业未成立安全生产组织机构，未设置专职或兼职安全管理人员，未制定安全生产责任制，明确管理人员职责，未制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，组织从业人员进行演练；未制定本单位安全生产教育和培训制度，对从业人员的安全生产教育和培训仅表现为口头提醒，无组织，无记录。陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目生产负责人雷某某、带班工长李某组织、带领工人进行有限空间作业，本人不具备有限空间作业相应的安全生产知识和管理能力。

（3）陕西某建筑劳务有限责任公司违章指挥，组织工人冒险作业。陕西某建筑劳务有限责任公司未认识到有限空间作业的危险性，未根据灵韵一路项目实际施工需要，给从业人员进行有限空间作业的专项技术培训；未向从业人员配备有限空间作业时必备的防护设施、设备，并教育、监督从业人员正确佩戴使用，致使汪某甲、张某、汪某乙等从业人员长期在无任何防护措施下进行有限空间作业；未依照规定，将组织有限空间作业事项以书面形式或口头上报陕西某安装集团有限公司及西安某建设监理有限责任公司，未履行审批手续，致使从业人员进行有限空间作业缺乏必备的指导和监护，直至事故发生。

事故发生后，陕西某建筑劳务有限责任公司现场管理人员组织工人盲目施救，导致汪某某、汪某乙在本次事故中受伤。

2.陕西某安装集团有限公司安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失，专项安全培训不到位。

（1）安全生产管理机制不健全。陕西某安装集团有限公司公司虽然设置独立安全生产管理机构，但日常主要执行三级管理制度，对各施工项目部的管理交由公司内设的二级单位-陕西某安装集团有限公司五分公司。陕西某安装集团有限公司公司对五分公司的安全监管工作缺乏有效监管，对安全生产工作部署不到位，对灵韵一路项目部技术管理、安全管理力量不足，对施工现场的安全管理重点把控不准确。

（2）项目部管理不力。公司驻派的项目经理实际未到岗履职，安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织。项目部专职安全管理人员配备不足，项目部仅安全员魏某一人资质符合国家要求，项目长期安全管理人员缺失，安全监管缺位。公司未要求项目部将有限空间作业作为危险性较大的重点分项施工项目进行管理。陕西某安装集团有限公司公司对项目部的施工进度管理缺失，项目部有关人员长期履职不力，特别是灵韵一路项目2019年4月30日施行内部通车后，项目部管理人员对施工现场基本未进行检查。

（3）施工现场管理混乱，安全管理制度流于形式。陕西某安装集团有限公司灵韵一路项目部，项目经理每月常驻现场时间不满足规定要求，日常由不具备执业资质的项目执行经理负责管理。项目部对从业人员进场三级安全教育流于形式，安全培训不扎实，安全技术交底内容缺乏针对性，未对从业人员配备劳动防护用具，也未对陕西某建筑劳务有限责任公司配备救援器材和防护器具情况进行检查，未督促整改劳务作业队伍习惯性违章问题，对施工现场检查不细致，未发现陕西某建筑劳务有限责任公司违规组织工人进行有限空间作业。

（4）有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失。未结合灵韵一路项目实际，针对道路电力管沟、雨水井、污水井等有限空间作业特点编制应急救援预案，编制的预案可操作性不足，未明确事故风险描述、预警及信息报告、保障措施等方面内容；未开展道路电力管沟、雨水井、污水井等有限空间作业专项应急救援演练工作，未能保证从业人员具备应急处置能力。

（5）有限空间作业专项安全培训不到位。未做到作业人员全覆盖，未对汪某甲、张某、汪某乙等作业人员进行专项安全培训；部分有限空间作业人员专项培训对通风设备、检测仪器、劳动防护用品的正确使用、紧急情况下的应急处置措施及自救和互救知识等方面内容缺失。

3.西安某建设监理有限责任公司工作存在严重缺失。

（1）西安某建设监理有限责任公司对灵韵一路项目监理部监督管理不力。西安某建设监理有限责任公司在对项目监理部的日常检查中，未发现和纠正现场监理工作严重失职等问题。

（2）对有限空间作业等风险控制点失管失控。灵韵一路项目监理部未按照规定细化相应监理措施，未提出监理人员要对有限空间作业现场见证等要求。对施工单位存在的现场管理混乱，三级教育流于形式，安全教育培训不扎实未予以发现；项目监理部也未对陕西某建筑劳务有限责任公司配备救援器材和防护器具进行检查，未督促整改劳务作业队伍习惯性违章问题。

（3）现场监理工作严重失职。灵韵一路项目监理部未针对施工进度调整加强现场监理工作，未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理。对监理工程师管理不严格，导致灵韵一路项目监理部总监代表田某某、土建监理工程师谢某现场巡检不力，自2019年6月中旬至7月20日事故发生，未发现陕西某建筑劳务有限责任公司违规组织工人进行有限空间作业等问题，未进行有效监督并督促整改。对施工单位项目经理长期不在岗、专职安全管理人员配备不足的问题未有效督促施工总包单位整改，也未依法上报监管部门。2019年7月10日，高新区行业监管部门要求灵韵一路项目参建单位上报项目检查表，其中要求填写有限空间作业情况，监理单位未经检查，即填写灵韵一路项目有限空间作业情况为“无”。

七、事故性质认定

高新区陕西某安装集团有限公司“7·20”事故是一起建筑施工领域在建项目属地、行业部门对企业监管不力，企业安全生产主体责任不落实，施工现场负责人脱离岗位，管理人员违章指挥，作业人员冒险作业、盲目施救而引发的一般生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理

根据《安全生产法》《中国共产党纪律处分条例》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《陕西省实施〈地方党政领导干部安全生产责任制规定〉细则》《行政机关公务员处分条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全管理条例》等有关规定，建议对高新区陕西某安装集团有限公司“7·20”事故有关责任人员及单位做如下处理：

（一）免于追究人员（2人）

陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目工人汪某甲、张某安全意识淡薄，对井下作业危险因素辨识不足，未采取通风措施，未对井内气体进行检测，未佩戴便携式空气呼吸器等防护器具，未佩戴安全绳、安全带等吊升设备，下井作业前，未在WB8污水井井口地面设置警示标志及三脚架，未告知有关人员其要进行有限空间作业并要求对其施工作业行为进行监护。张某不具备有限空间事故应急处置知识和能力，在对WB8污水井缺氧被困人员施救时未做好自身防护，下井前未进行必要通风措施，未佩戴必需的救援器材和防护器具。汪某甲、张某违章作业，盲目施救，对此次事故发生负有直接责任。

鉴于以上2人已在事故中死亡，不予追究相关责任。

（二）移送司法机关处理人员（1人）

雷某某，男，西安某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目生产负责人。雷某某安全防范意识淡薄，对进行有限空间作业存在缺氧等安全隐患未给予重视，私自组织工人进入灵韵一路雨、污水井冒险作业，未将组织工人进行有限空间作业情况上报施工总包单位陕西某安装集团有限公司；未告知汪某甲、张某、汪某乙等从业人员进入灵韵一路电力管沟、雨水井、污水井有限空间作业的危险因素、作业安全注意事项及救援知识；在未履行审批手续、未按规定进行井内通风、气体检测和下井作业人员未佩戴个人安全防护用品的情况下，违章指挥作业，在工人作业时，也未在现场进行施工监护或指派专人进行监护，在险情发生后也未能采取正确有效的措施组织施救，是造成此次事故发生的主要原因。

雷某某对事故发生负有主要责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条重大责任事故罪，移交司法机关处理。

（三）给予问责处理的公职人员（6人）

1.高新区城市客厅建设管理办公室有关人员

（1）曹某某，男，高新区城市客厅建设管理办公室规划建设部副部长，具体负责对城市客厅园区内在建项目开展安全生产监督管理工作。曹某某未按规定履行属地监管职责，对高新区城市客厅在建项目安全生产监督管理工作不力，未认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于对规划建设部的管理；多次对灵韵一路项目进行检查，但检查不深入、不细致、流于形式，未发现灵韵一路项目工人在电力管沟、雨水井、污水井内进行有限空间作业情况，也未到施工单位项目部对施工情况进行询问了解，未对施工安全管理资料进行检查，对事故发生负有一定领导责任。建议给予曹某某进行诫勉谈话。

（2）孙某某，男，高新区城市客厅建设管理办公室规划建设部员工。孙某某，负责城市客厅园区内在建项目安全生产监督管理的日常巡查工作。孙某某未按规定履行属地监管职责，多次对灵韵一路项目进行检查，其中最近一次现场检查时间为2019年7月18日，但检查不深入、不细致、不严不实、流于形式，未发现灵韵一路项目工人在电力管沟、雨水井、污水井内进行有限空间作业情况，也未到施工单位项目部了解情况，未对施工安全管理资料进行检查，未能及时排查灵韵一路项目存在的事故隐患，对事故发生负有一定责任。对孙某某做出政务警告处分。

2.高新区交通和住房建设局有关人员

（1）陈某某，男，高新区建设工程质量安全监督站副站长，高新区建设工程质量安全监督站负责开展对高新区辖区内在建项目的安全监管工作，陈某某作为该站分管市政建设项目监管的副站长，未按规定履行行业监管职责，未认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于对灵韵一路项目的管理；陈某某安排该站员工崔某、潘梦对灵韵一路项目进行检查，但检查不深入、不细致、流于形式，未发现灵韵一路项目工人在电力管沟、雨水井、污水井内进行有限空间作业情况，也未到施工单位项目部询问了解情况，未对施工安全管理资料进行检查，陈某某未过问检查情况，未对检查情况进行跟踪落实，对事故的发生负有一定领导责任。对陈某某进行诫勉谈话。

（2）崔某，男，高新区建设工程质量安全监督站员工。崔某负责高新区建设工程质量安全监督站对西安某国际社区建设开发有限公司周边建设项目（含灵韵一路项目）安全生产监督管理的日常巡查工作。崔某未按规定履行行业监管职责，曾多次对西安某国际社区建设开发有限公司周边建设项目进行检查，因西安某国际社区建设开发有限公司向高新区建设工程质量安全监督站上报灵韵一路项目处于停工状态，未对灵韵一路项目实际施工状态予以确认，也未到施工单位项目部对施工情况进行了解、询问，未能及时排查灵韵一路项目存在的事故隐患，对事故发生负有一定责任。对崔某进行政务警告处分。

3.西安某国际社区建设开发有限公司有关人员

（1）纪某某，男，西安某国际社区建设开发有限公司副总经理，分管公司工程部。该公司工程部负责对灵韵一路项目的安全管理工作。纪某某未按照《西安市高新区管委会关于开展安全生产重点行业领域“十大”专项行动的通知》文件要求，未深刻汲取东郊市政养护管理公司“7·7”中毒窒息较大事故、高新区“6·30”市政管网中毒窒息事故及大面积停电停网事故教训，对安全生产工作不重视，未在西安某国际社区建设开发有限公司内部组织开展有限空间作业专项排查整治工作，安全生产督查不到位，对事故发生负有一定领导责任。对纪某某进行诫勉谈话。

（2）靳某，男，西安某国际社区建设开发有限公司灵韵一路项目甲方代表，代表西安某国际社区建设开发有限公司直接对灵韵一路项目进行监管工作，对监理单位履职情况进行监督。靳某在2019年6月开始担任灵韵一路项目甲方代表后，现场检查不细致，未发现陕西某建筑劳务有限责任公司进行有限空间作业，未对西安某建设监理有限责任公司上报的灵韵一路项目实际施工状态予以确认、审核，也未到施工单位项目部对施工情况进行询问了解，未能及时排查灵韵一路项目存在的事故隐患；靳某未正确履职，工作责任心不强，未有效对灵韵一路项目进行监管，造成西安某国际社区建设开发有限公司及高新区建设工程质量安全监督站未能正确掌握灵韵一路项目实际情况，靳某对此次事故发生负有一定责任。对靳某进行政务警告处分。

（四）各相关单位内部处理的人员（7人）

1.陕西某安装集团有限公司有关管理人员

（1）李某，男，陕西某安装集团有限公司副总经理。分管陕西某安装集团有限公司的生产管理工作。陕西某安装集团有限公司实行三级管理制度，集团公司并不直接监管项目，主要通过监督各分公司开展安全生产工作间接监管项目，集团公司对项目实际生产中产生的安全隐患，未能及时发现。李某作为公司分管领导，未对该制度及时纠正或提出补充；李某对陕西某安装集团有限公司第五工程公司日常业务指导不足，对五分公司安全生产工作开展监督不够，对本次事故负有领导责任。由陕西某安装集团有限公司对李某做出相应处理，并将处理结果报西安市应急管理局。

（2）姚某，男，1964年1月出生，陕西某安装集团有限公司总经理助理，生产管理部部长。主要负责集团公司的安全生产工作具体开展，负责督促、指导、协调集团下属各二级单位及各项目安全体系建设、安全巡查、督促治理重大安全隐患、组织集团安全培训。姚某未在陕西某安装集团有限公司内部有效组织开展专项行动，未切实开展隐患排查整治工作，对防范事故工作研究不足，对陕西某安装集团有限公司第五工程公司开展安全生产工作的指导、督查不足，对事故发生负有一定责任。由陕西某安装集团有限公司对姚某做出相应处理，并将处理结果报西安市应急管理局。

（3）曹某，男，陕西某安装集团有限公司第五工程公司总经理。按照陕西某安装集团有限公司《质量、环境和职业健康安全管理手册》，组织并监督对灵韵一路项目的生产管理工作。2019年4月曹某至灵韵一路项目检查，未询问项目经理、安全员等管理人员在岗情况，未对施工现场进行细致检查，未对施工现场配备的劳动防护设备进行检查，曹某对本次事故的发生负有一定责任。由陕西某安装集团有限公司对曹某做出相应处理，并将处理结果报西安市应急管理局。

（4）王某某，男，陕西某安装集团有限公司第五工程公司副经理。分管第五工程公司生产管理工作，负责组织实施对灵韵一路项目安全生产监管工作。王某某知晓该公司灵韵一路项目经理未常驻现场、专职安全管理人员配备不足，但未上报公司领导，对项目相关管理人员予以配齐，导致该项目技术、安全管理力量不足；王某某在日常巡查中，发现灵韵一路项目长期未对进场工人组织定期教育培训，曾要求项目上组织整改，但对整改落实情况未予以跟踪，仅进行了询问，疏于管理，王某某对本次事故的发生负有一定责任。由陕西某安装集团有限公司对王某某做出相应处理，并将处理结果报西安市应急管理局。

（5）贠某某，男，陕西某安装集团有限公司灵韵一路项目执行经理。贠某某作为陕西某安装集团有限公司灵韵一路项目现场实际主要负责人，在日常管理中，未能及时纠正项目部管理人员职责落实不到位；未向从业人员配备有限空间作劳动防护用具，未对陕西某建筑劳务有限责任公司配备救援器材和防护器具情况进行检查，未督促整改劳务作业队伍习惯性违章问题；有限空间作业应急救援编制不完善、应急演练缺失；疏于对施工现场的管理，未能及时纠正管理人员巡查不细致、工人违章操作等安全隐患，对此次事故的发生负有责任。由陕西某安装集团有限公司对贠某某做出相应处理，并将处理结果报西安市应急管理局。

2.西安高新某监理有限责任公司有关监理人员

（1）谢某，男，于2016年11月开始担任西安某建设监理有限责任公司灵韵一路项目监理部现场监理。谢某安全防范意识淡薄，工作责任心不强，长期未对陕西某安装集团有限公司、陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目施工情况进行有效监理。谢某在日常工作中，对施工总包单位存在的现场管理混乱，安全教育流于形式，安全教育培训不扎实问题，未细致监管并予以发现、指出和要求整改，也未对陕西某安装集团有限公司、陕西某建筑劳务有限责任公司配备有限空间作业救援器材和防护器具情况进行检查，特别是在2019年4月30日后，因现场施工较少，陕西某安装集团有限公司灵韵一路项目部管理人员基本不在岗，每周监理例会，陕西某安装集团有限公司公司仅委派陕西某建筑劳务有限责任公司资料员李某代为参会。谢某自行对施工现场监理工作检查频次降低，现场检查粗疏，未发现陕西某建筑劳务有限责任公司组织工人进行有限空间作业行为，对此次发生事故负有责任。由西安某建设监理有限责任公司对谢某做出相应处理，并将处理结果报西安市应急管理局。

（2）田某某，男，于2018年8月开始担任西安某建设监理有限责任公司灵韵一路项目监理部总监代表。田某某作为西安某建设监理有限责任公司灵韵一路项目监理部现场负责人，负责组织该监理部日常监理工作的开展实施。田某某责任心不强，在实际工作中，对施工总包单位存在的管理漏洞及现场安全隐患熟视无睹，习以为常。长期以来，未有效纠正陕西某安装集团有限公司公司安全管理人员配备不足问题，也未依法上报有关管理部门。在2019年4月30日后，对陕西某安装集团有限公司现场管理人员普遍缺岗，管理力量严重不足的情况，未有效指出、记录并要求该单位整改，自身也对监理工作有所松懈，组织监理部开展现场监理工作走过场、走形式，多次检查未发现陕西某建筑劳务有限责任公司有限空间作业行为。即使在2019年7月，高新区行业管理部门要求摸排项目有限空间作业情况时，仍不经排查，即填写表格，对项目有限空间作业情况填写为“无”，田某某对此次发生事故负有责任。由西安某建设监理有限责任公司对田某某做出相应处理，并将处理结果报西安市应急管理局。

（五）建议给予行政处罚的单位、个人

1.陕西某建筑劳务有限责任公司

陕西某建筑劳务有限责任公司违反国家法律法规和管理办法，自行组织工人进入灵韵一路雨水井、污水井进行有限空间作业，未履行有限空间作业审批手续，未将此专项施工情况上报施工总包单位，未按规定给员工配备有限空间作业防护用品。陕西某建筑劳务有限责任公司对此次事故的发生负有主要责任。

陕西某建筑劳务有限责任公司以上行为违反《安全生产法》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第四十一条、第四十二条等规定，西安市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对陕西某建筑劳务有限责任公司进行相应数额罚款的行政处罚。

陕西省住房和城乡建设厅依法吊销陕西登胜建筑劳务有限责任公司安全生产许可证。

2.陕西某安装集团有限公司

陕西某安装集团有限公司安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失，专项安全培训不到位。陕西某安装集团有限公司对灵韵一路项目经常性检查不足，对陕西某建筑劳务有限责任公司统一协调、管理工作开展不力，未能及时发现陕西某建筑劳务有限责任公司违规进行有限空间作业问题，并要求陕西某建筑劳务有限责任公司进行整改。陕西某安装集团有限公司对事故的发生负有责任。

陕西某安装集团有限公司以上行为违反《安全生产法》第四十三条、第四十六条等规定，对此次事故发生负有责任，西安市应急管理局依照《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对陕西某安装集团有限公司进行相应数额罚款的行政处罚。

3.西安某建设监理有限责任公司

西安某建设监理有限责任公司对灵韵一路项目监理部监督管理不力，对灵韵一路项目有限空间作业等风险控制点失管失控。灵韵一路项目监理部未按照规定细化相应监理措施，未提出监理人员要对有限空间作业现场见证等要求。对施工单位存在的现场管理混乱，三级教育流于形式，安全教育培训不扎实未予以发现。项目监理部也未对陕西某建筑劳务有限责任公司配备救援器材和防护器具进行检查，未督促整改劳务作业队伍习惯性违章等问题。现场监理工作严重失职，对施工单位项目经理长期不在岗、专职安全管理人员配备不足的问题长期未有效督促施工总包单位整改，也未依法上报监管部门。

西安某建设监理有限责任公司以上行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条、第五十七条的规定，对此次事故发生负有责任，西安市住房和城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的规定，对西安某建设监理有限责任公司进行相应数额罚款的行政处罚。

4.李某某甲，男，于2014年开始担任陕西某建筑劳务有限责任公司企业法人代表兼总经理，2016年开始担任陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目负责人。作为企业安全生产主要负责人，李某某甲未依法履行安全生产责任。一是组织实施本单位安全生产教育培训不力，特别是未结合灵韵一路项目实际，有效组织制定并实施本单位有限空间作业的安全教育和培训计划；二是未保证本单位安全生产投入的有效实施，未在本单位灵韵一路项目购置有限空间作业必需的救援器材和防护器具；三是对本单位的安全生产工作开展督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患。李某某甲在前期现场巡视中，已发现张某在进行有限空间作业，但未询问张某接受有限空间作业教育和培训情况，看到张某未佩戴任何救援器材和防护器具在雨水井下进行有限空间作业时，未予以制止并要求现场生产管理人员加强监管或购置有限空间作业防护器具；四是未对本单位的生产安全事故应急救援预案进行审批并签字颁布，经调查组审查，陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目部生产安全事故应急救援预案系抄袭，与项目实际情况不符，李某某甲对此疏于检查；李某某甲对陕西某建筑劳务有限责任公司灵韵一路项目部执行项目施工总包单位陕西某安装集团有限公司的应急救援预案未进行学习，未结合灵韵一路项目实际，组织制定本单位切实可行的有限空间作业事故应急救援预案，未组织从业人员开展相关演练。

李某某甲对事故发生负有重要责任，西安市应急管理局依照《安全生产法》第九十二条第一款的规定，对李某某甲个人处上一年年收入百分之三十的罚款。

（六）其他处理意见

1.高新区管委会领导对高新区城市客厅建设管理办公室主要负责同志进行约谈，分析高新区建筑施工等领域安全监管存在的突出问题，研究采取有力措施并加以改进。责令高新区城市客厅建设管理办公室向高新区管委会作出深刻检查。

2.高新区管委会领导对高新区交通和住房建设局领导班子进行集体约谈，分析高新区辖区内在建建设项目安全监管存在的突出问题，明晰高新区建设项目监管权责，研究采取有力措施并加以改进。责令高新区交通和住房建设局向高新区管委会作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产监管工作。

如监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。

九、事故的防范和整改措施

（一）提高政治站位，时刻绷紧安全生产这根弦

高新区管委会要自觉把习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产各项工作中，按照中央和我省、我市关于安全生产工作的决策部署，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，任何时候都不能麻痹大意；要真抓实干、务求实效，以实实在在的行动体现对党忠诚、对人民负责；要严格贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，切实维护人民群众生命财产安全；要深刻吸取陕西建工安装集团有限公司“7・20”事故的教训，举一反三，进一步落实安全生产责任，提高警惕，保持应急状态，切实把稳安全生产基本盘、基本面。

（二）深刻吸取教训，不折不扣落实企业主体责任

陕西某安装集团有限公司、陕西某建筑劳务有限责任公司、西安某建设监理有限责任公司要深刻汲取本次事故惨痛的教训：一是要立即在本企业内部全面组织开展生产安全事故隐患排查，特别是要针对有限空间进行全面清查，不留死角，对发现的隐患和问题要登记造册，明确整改的措施及期限，落实具体责任人，并将整改落实情况上报事故调查组。二是要完善有限空间作业安全生产制度和规程，严格执行有限空间作业审批制度和操作规程，对有限空间采取硬性控制进出措施，建立有限空间作业奖惩制度，对于不履行审批手续、擅自指挥、违规进行有限空间作业的，要严加惩罚。要加强对员工的安全教育培训，做到有计划、有课件、有考核、有总结，务必确保从事有限空间作业人员熟知岗位风险，掌握岗位安全操作技能，杜绝违章操作。要加大安全生产投入力度，严格按照有关法律法规规定，保证安全生产所必须的资金投入，配齐符合要求的个人劳动防护装备。三是要加强应急救援演练，提高应急救援处置能力。陕西某安装集团有限公司、陕西某建筑劳务有限责任公司要有针对性地编制有限空间作业发生事故情况下撤离疏散作业及影响范围内人员的应急预案，明确各级指挥人员职责，经常性地组织演练，提高遇险决策能力，合理控制抢险人员数量，科学组织施救，严禁盲目施救。

（三）压实属地管理责任，全面提升管理水平

高新区管委会要进一步落实安全生产责任制，全面推进事故整改及防范工作。一是要根据《国务院安委会办公室关于实施遏制重特大事故工作指南全面加强安全生产源头管控和安全准入工作的指导意见》要求，组织开展安全风险评估，深入排查整治各类风险点、危险源，深化隐患排查和专项治理,坚决查处安全生产违法违规行为，坚决遏制较大以上事故发生。二是要提高认识，高度重视安全生产工作,按照《中共西安市委、西安市人民政府关于推进全市安全生产领域改革发展的实施意见》等文件要求，加大安全生产投入，针对行业监管部门力量薄弱、人手不足等问题，进一步充实应急管理执法力量，提高监管的针对性和专业性。

（四）持续深入开展有限空间作业安全专项整治，强化有限空间作业安全监管

高新区各安全生产监督管理部门要严格按照《中共西安市委、西安市人民政府关于推进全市安全生产领域改革发展的实施意见》的要求,认真履行“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，积极履行行业安全监管职责，持续深入开展有限空间作业安全专项整治，明确每一处有限空间的事故风险、管理主体和监管部门。继续加强对有限空间作业安全的监督管理，增强监督检查的针对性，特别是对于易发事故隐患点及突出问题要采取强有力的措施督促企业落实整改，严厉打击安全生产非法违法行为，对忽视安全、隐患突出、存在安全生产违法违规行为的企业，该处罚的要坚决处罚，该停产整顿的要坚决停产整顿，该关闭取缔的要坚决关闭取缔，确保整治强力彻底、绝不姑息手软。

（五）加强事故警示作用，增强安全防范意识

高新区要深刻吸取事故教训，切实在辖区内开展多种形式的安全生产知识宣传，要针对本次陕西建工安装集团有限公司“7・20”事故召开事故警示教育会。通过事故警示各单位进一步强化责任落实，防范类似事故发生。高新区要充分利用多种宣传媒介,大力宣传有限空间作业等安全知识，组织专项培训，定期开展有针对性的事故应急演练，切实提升人员安全防范意识和应急处置能力，提高应急救援的科学性和有效性，确保事故发生时，现场救援人员能冷静应对、规范处置，防止因救人心切、盲目施救，导致不必要的伤亡。