2015 年7 月11 日上午 10时左右，神木县佳能精煤科技有限公司一起较大窒息事故，造成 3人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定，市政府成立了由李春临副市长任组长，市安监局、市监察局、市能源局、市总工会、市公安局和神木县政府组成的神木县佳能精煤科技有限公司 “ 7· 11”较大窒息事故调查组（简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加。事故调查组经过现场勘察、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故责任处理意见和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

神木县佳能精煤科技有限公司 于 2015年 6月 1日登记设立 。公司地址： 神木县孙家岔镇王洛沟村。注册资本：伍百万元人民币。法定代表人：樊广生。经营范围：洁净煤、型煤生产销售，煤炭洗选加工销售。公司拟新建 50万吨 ∕年环保型煤生产项目，计划投资 3000万元。

（二）事故发生场所有关情况

2013 年底，樊广生、张华、 王建军、王鹏和訾志荣五人商议共同投资建设洗煤厂。 2014年 4月，开始平整购买的村集体回填地， 6月份开工建设厂房， 9月份基本建成。受市场因素影响，将洗煤厂项目变更为 50 万吨 ∕ 年环保型煤生产线项目。 2015 年 4月，陆续向有关部门、单位申请办理有关手续。目前，已投入资金 500多万元，事发前未开工生产。

（三） 项目审批情况

2015 年 6月 10日 ，神木县燕家塔工业园区管理委员会下发《关于同意神木县佳能精煤科技有限公司 50万吨 ∕年环保型煤项目入园的意见》 。

2015 年 7月 2日 ，神木县发展改革局下发《关于神木县佳能精煤科技有限公司 30万吨 ∕年环保型煤生产线项目备案的通知 》。

（四）死亡人员情况

王建军，男， 42岁，陕西省神木县人，身份证号码： 612722197405043775，系公司生产厂长；

王   鹏，男， 35岁，陕西省榆阳区人，身份证号码： 612701198107131614，系公司安全员；

訾志荣，男， 64岁，内蒙古自治区鄂尔多斯市人，身份证号码： 152728195201180311，系公司厂区看护人。

二、事故发生经过和应急处置情况

2015年 7月 11日上午 10时 30分许，神木县佳能精煤科技有限公司张华发现 王建军、王鹏和訾志荣三人未来吃饭，打电话也无人接听，便在厂区寻找，发现三人已昏迷倒在浓缩车间楼梯处。于是准备救人，但门口气味浓烈，无法入内。随后，拨打 120急救电话，并向神东救护消防大队求救。神东救护消防大队救护人员到达现场后立即组织救援，救出后送往大柳塔职工医院救治。下午 14时，三人因抢救无效死亡。

事故发生后，市政府张海峰副市长带领市应急办、市安监局和神木县政府有关负责人立即赶往事故现场，指导现场抢险救援，安排部署事故调查处理工作。

三、事故原因

（一）直接原因

王建军、王鹏和訾志荣三人在未检测氧含量、未进行通风的情况下，未佩戴防护用具相继进入浓缩车间，吸入一氧化碳中毒（经 神东救护消防大队事故现场检测，空气中一氧化碳的浓度为 800ppm），从而导致发生事故。

（二）间接原因

1 、 神木县佳能精煤科技有限公司 安全生产主体责任落实不到位。该项目实际投资人 樊广生、张华 等人法律意识淡薄，未经任何行政审批自行建设厂房，未建立安全生产管理和应急救援体系，未制定安全生产管理制度和操作规程，主要负责人、安全管理人员未经安全培训，必要的安全设施设备配备不够完善。

2 、神木县煤炭局行业安全监管不力。 该局履行选、洗、型煤炭加工行业安全生产监管工作职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，现场勘察审核不严格，打击未批先建行为不得力。

3 、神木县孙家岔镇属地安全监管不到位。安全生产责任体系不够健全，安全监管范围不明晰，打击未批先建行为责任落实不到位、查处力度不到位，存在安全监管责任推诿扯皮现象。

4 、神木县国土资源局及孙家岔国土资源所对没收的违法建筑及构建物委托代管职责履行不到位。

5 、燕家塔工业园区管委会对企业入园审查职责履行不到位，安全监管范围不明晰。

四、事故性质

经调查认定，神木县佳能精煤科技有限公司 “ 7· 11”窒息事故是 一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）事故责任人及处理意见

1、 王建军、王   鹏和訾志荣三人安全意识淡薄，未采取必要的自身防护措施，对本次事故发生负有直接责任，鉴于三人已在事故中死亡，免于追究责任。

2、樊广生，神木县佳能精煤科技有限公司法定代表人。作为公司安全生产管理第一责任人、实际投资人，未依法履行安全生产管理职责，未批先建，对本次事故发生负有主要管理责任。根据《安全生产法》第九十一条第三款的规定，建议由市安监局责令其 5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3、呼   鹏，神木县国土资源局孙家岔国土资源所所长。先后两次组织对该项目违法用地、未批先占行为进行行政处罚，对没收的违法建筑及构建物委托代管职责履行不到位， 对本次事故发生负有重要监管责任，建议由纪检监察部门给予行政记大过处分。

4、温治怡，神木县国土资源局纪检组长。作为孙家岔国土资源所分管领导，未正确履行职责，对没收的违法建筑及构建物委托代管职责履行不到位问题失管失纠，对分管工作督促检查不力， 对本次事故发生负有重要领导责任，建议由纪检监察部门给予行政记过处分。

5、赵   平，神木县国土资源局局长。作为县国土资源局主要负责人，未认真履行职责，对没收的违法建筑及构建物委托代管职责履行不到位问题失察， 对本次事故发生负有主要领导责任，建议由纪检监察部门对其诫勉谈话。

6、王延平，神木县孙家岔镇纪委书记。作为包站负责人，安全生产“一岗双责”监管职责履行不到位，对包站范围内持续 9个多月的未批先建问题没有及时发现并依法取缔，对事故发生负有重要监管责任，建议由纪检监察部门给予行政警告处分。

7、吴   喻，神木县孙家岔镇镇长。作为该镇安全生产第一责任人，履行安全监管职责组织领导不到位，对辖区内持续 9个多月的未批先建问题没有及时发现并依法取缔工作失察，对事故发生负有主要领导责任，建议由纪检监察部门对其诫勉谈话。

8、姜智昌， 神木县煤炭局副主任科员。分管企管科工作，日常安全监管和安全检查不到位，现场勘察发现未批先建问题后未认真履行职责，对事故发生负有重要监管责任，建议由纪检监察部门给予行政警告处分。

9、王志军，神木县燕家塔工业园区管委会经济发展科科长。

对管委会土地规划控制范围不清楚，企业入园审查不严格，对事故发生负有责任，建议由纪检监察部门给予行政警告处分。

10、刘忠恩，神木县燕家塔工业园区管委会主任。对管委会土地规划管理职责履行 组织领导不到位，对企业入园审查工作失察，对事故发生负有领导责任，建议由纪检监察部门对其诫勉谈话。

（二）事故责任单位及处理意见

1、神木县佳能精煤科技有限公司，未批先建，安全生产主体责任落实不到位， 安全生产管理缺失，安全教育培训缺位， 对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二款规定，建议由市安监局对其处以 50万元的经济处罚。

2、建议 责成神木县政府对参与项目备案现场勘察且履行职责不到位的县发改局、环保局、煤炭局、国土局、工贸局、产业办和矿管办予以通报批评，并抄报市安监局。

六、事故防范措施

（一）进一步强化企业安全生产主体责任的落实。 各生产经营单位应依法设立，并依法取得有关行政许可，严禁非法建设、未批先建，严禁违法违规从事相关生产经营活动。企业主要负责人要切实落实安全生产职责、建立和不断完善并严格履行全员安全生产责任制、建立和不断完善并严格执行各项安全生产规章制度、建立安全生产投入保障机制、强化隐患排查治理、加强安全教育与培训、加强危险源监管和应急工作，切实履行安全生产主体责任。

   （二）进一步开展防中毒窒息专项整治。 神木县各级、各有关部门要认真吸取 2014年 神朔铁路分公司“ 7.25”较大窒息事故和此次事故教训， 严格执行《有限空间安全作业五条规定》提出的“五个必须”，进一步开展防中毒窒息专项整治。要采取有力措施，彻底解决有限空间通风措施不落实、安全防护措施不到位、未按规定检测有毒有害气体浓度、作业人员擅自进入作业、无现场监护人员、事故发生后救援人员未携带个人防护用具施救等问题。要加强防中毒窒息事故专题教育培训，开展防中毒窒息事故应急演练，发生中毒窒息事故后，立即启动应急预案，采取有效的通风措施，严禁擅自或盲目施救。

（三）进一步加大安全监管力度。 神木县政府 要加强统一领导，建立和完善 选、洗、型煤炭加工行业 多部门联合执法机制，明确发改、国土、公安、煤炭、环保、安全监管等部门的监管职责，并畅通信息交换渠道、建立信息共享机制，严厉打击无证、证照不全、未批先建等非法违法行为。要突出重点地区，紧紧盯住小企业密集、事故多发和安全隐患突出的工业园区，明确工业园区、乡镇政府安全监管范围，严防监管责任推诿扯皮和监管盲区，逐步 建立和不断完善选、洗、型煤炭加工行业安全生产长效机制。神木县政府 要 及时组织对 神木县佳能精煤科技有限公司 进行安全评估，整治或封存存在安全隐患的厂房、生产设施设备，治理回填区域隐患，确保停产或处置期间安全。