2021年1月7日14时30分左右，江西新钢机械制造有限责任公司（以下简称机制公司）在新余钢铁集团有限公司（以下简称新钢公司）炼钢厂钢一区对2#转炉北侧吸风管进行割除作业时，发生一起煤气中毒事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失约200万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规的规定，2021年1月8日，新余市人民政府成立了以市应急管理局党委书记、局长张宇峰为组长，市应急管理局、市公安局、市总工会派员参加的事故调查组，并邀请市纪委市监委参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展调查，经过现场勘验、查阅有关资料、提取有关监控历史数据、询问相关人员，查清了事故相关单位的基本情况，事故发生的基本经过、原因和应急处置情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下。

一、事故相关单位和项目概况

（一）新钢公司

新钢公司是一家产能达千万吨的省属大型国有钢铁联合企业、江西省工业骨干企业，法人代表夏文勇，社会信用代码：91365001598600539。现有资产总值510亿元，在岗员工2.21万人。下属上市公司1家（新钢股份公司，股票代码600782），直属及参控股企业98家。主体装备主要包括4.3m焦炉4座，6m焦炉2座；360m2烧结机3台，180m2烧结机2台，115m2烧结机1台；1050m3高炉4座，2500m3高炉2座；100t顶底复吹转炉3座，210t顶底复吹转炉2座；高速线材轧机1台，高速棒材轧机2台；3800mm宽度厚板轧机1台，1580mm热连轧机1台，1550mm冷连轧机1台等设备。

（二）机制公司

机制公司是新钢公司的全资子公司，公司成立于1958年5月，是一家集机械设备制造及修理，压力容器与压力管道、锅炉维修，起重设备设计制造与维修、电机和变压器修理改造、油品检测、开关柜制作、设备检修、电气工程安装等于一体的技术专业型生产、服务企业。承担新钢公司钢轧系统炼钢厂、中厚板厂、高线棒厂、卷板厂、优特钢带、中冶新材六家生产单位的设备维检服务。公司分本部、东部两个生产区，占地面积50余公顷，现有员工1577人，下设三科一室和11个检修车间。

（三）炼钢厂钢一区

2020年12月22日，新钢公司机构整合，原第一炼钢厂、第二炼钢厂合并为炼钢厂，原第一炼钢厂整合后名称为炼钢厂钢一区。炼钢厂钢一区主体设备分为两期建设，一期工程于2003年5月份投产，二期工程于2005年5月份投产。全厂占地面积约16.1公顷，固定资产约11.33亿元，共有员工700人，下设4个车间。全厂主要设备有：3座100吨顶底复吹炼转炉，3套在线吹氩装置，3座LF精炼炉，1套RH真空精炼炉，1台国产板坯连铸机，1台引进达涅利技术的宽厚板连铸机和2台6机6流方坯连铸机。

（四）合金烘烤项目

炼钢厂钢一区现有3座100t转炉，2台方坯连铸机、2台板坯连铸机。随着钢材市场中长期向好，在炉后新增合金在线烘烤装置，用以提高加入钢包的合金温度来降低出钢温度、改善钢水质量，间接缩短冶炼周期是近年国内钢铁行业的一大趋势。2019年底，炼钢厂钢一区向公司提交了包含新增3座转炉合金烘烤项目在内的钢一区转炉增产降耗改造项目建议书，并于2020年3月获得批准开工建设，2020年8月23日验收运行。

合金烘烤装置的主要功能是利用5个专用的转炉煤气烧嘴在合金烘烤炉内燃烧（压力：6-12kpa\热值大于1200kcal/m3，正常流量为：大火400-600m3/h\小火300-400m3/h），在冶炼间隙的10-15分钟将2-3t合金加热至400-600℃，在炉后转炉放钢时加入钢包，以降低转炉出钢温度，提高钢水温度稳定性。

二、事故发生经过、救援及应急处置情况

（一）事故经过及救援情况

2021年1月6日，机制公司接到炼钢厂钢一区2#转炉北侧吸风管割除作业检修任务，安排1月7日检修，因驻炼钢厂钢一区炼检车间当天检修力量不足，机制公司生产科协调委派中厚板检修车间支援此项检修任务。中厚板检修车间副主任杨时婷对此项检修项目进行了安排，由车间兼职安全员黄伟负责项目施工和安全监护。黄伟按要求办理了《检修安全报告书》，机制公司设备员杨年、安全员钟为民、副经理付林才和炼钢厂钢一区设备员卢普流、生产安全科副科长黄治强、书记钟巍按照各自职责分别在《检修安全报告书》上签了字。

1月7日上午中厚板检修车间早会上，副主任杨时婷安排炉区班王礼江、朱力、黄海平、陈晓辉，热处理班孙俊良、刘洋前往作业，黄伟对作业人员进行了安全技术交底。8时40分左右黄伟联系机制公司炼检车间副主任施小良去看现场，施小良联系炼钢车间设备副主任赖继宏与黄伟对接，赖继宏带着黄伟到2#转炉告知工作量，交待完任务后离开。9时20分左右，检修人员到达2#转炉开始做准备工作。9时50分左右，2#转炉停炉，黄伟带着陈晓辉到2#转炉操作室挂牌、三方确认，结束后安排人员作业。其中王礼江、黄海平负责挂葫芦，刘洋、陈晓辉负责割风管，孙俊良、朱力在2楼平台配合。10时30分左右施小良到现场看到机制公司生产科范勇和黄伟，对他们说2#转炉炉后有煤气烘烤设施，要关闭煤气手动闸阀再作业，于是范勇通知赖继宏到现场来确认关阀事宜，并要黄伟配合。黄伟安排朱力与赖继宏去关闭合金烘烤装置的煤气手动闸阀，朱力携带煤气报警仪，到事发地点二楼半阀站平台关闭煤气手动闸阀时，报警仪并未报警，关闭阀门后朱力下来继续作业。11时30分左右上午作业结束，检修人员先后回到班组吃中饭。

12时30分左右，王礼江和朱力吃完中饭后两人先到作业现场。12时40分刘洋、陈晓辉后到现场，到现场后他们没有看见王礼江和朱力，就到北侧吸风管下面小平台上去割风管。13时左右黄伟到达现场看见刘洋在割风管，几分钟后黄海平与孙俊良也到达现场，13时40分左右刘洋、陈晓辉割下第一段风管。14时20左右机制公司炼检车间刘伟、杨荣开到现场对2#转炉炉后吸风管进行焊缝修复，修复点的位置靠近二楼半阀站平台，刘伟携带煤气报警仪爬上脚手架进行焊接，杨荣开在2楼大平台上配合。14时30分左右刘洋和陈晓辉割完第二段风管，黄伟、黄海平配合将割下的风管下放，刘洋和陈晓辉开始割第三段风管（如图1）。

图1：割除后的吸风管（仰视图）

割完第二段风管的陈晓辉下来休息，黄伟就让他打电话给王礼江、朱力，两人都没接。此时在脚手架上作业的刘伟感觉身体不舒服，同时身上携带的煤气报警仪开始报警，于是马上把安全带解开，趴在脚手架上。杨荣开发现情况不对就爬上脚手架扶着他，并打电话叫人来把刘伟扶下脚手架。14时50分左右，现场有人喊“上面（二楼半阀站平台）还有人倒在里面”，现场人员拿压缩空气管对着二楼半阀站平台吹，炼检车间邹国辉第一个冲到阀站平台救人，刘洋跟在他后面，邹国辉看到王礼江、朱力分别倒在二楼半阀站平台的东西两侧，邹国辉和刘洋先把倒在西侧靠近楼梯通道的朱力挪到楼梯旁，让其他人救援，刘洋感觉不舒服下至二楼平台，邹国辉又冲上去救王礼江，因感觉不舒服也下至二楼平台。其他人员继续冲上二楼半阀站平台把王礼江救至二楼平台，现场人员急忙对王礼江和朱力进行心肺复苏术，并拨打“120”急救电话。120救护车于15时左右到达现场，立即将伤者送往新钢医院抢救，经新钢医院全力抢救，王礼江、朱力于1月7日先后宣布因抢救无效死亡，刘伟轻微中毒，医院诊断为一氧化碳中毒。（图2：事故现场示意图）

图2：事故现场示意图

（二）事故应急处置和事故报告情况

事故发生后，现场人员立即救援并拨打120急救电话，同时向新钢公司领导报告事故情况，新钢公司第一时间启动应急预案，并组织救援。新钢公司党委副书记、总经理管财堂接到事故报告后立即赶到新钢中心医院，组织成立抢救小组，全力救治伤者。出差在外的公司党委书记、董事长夏文勇接到报告后，立即做出指示，要不惜一切代价抢救受伤人员，查明事故原因，防止事故扩大。同时新钢公司将事故情况向新余市应急管理局报告，新余市应急管理局接到事故报告后，立即指派相关人员赶往事故现场，同时按要求向省应急管理厅、市委值班室和市政府值班室报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

1、王礼江，男，汉族，上饶市上饶县人，机制公司起重工。

2、朱力，男，汉族，江西新余市人，机制公司钳工。

（二）伤者基本情况

刘伟，男，汉族，江西新余人，机制公司电焊工。

（三）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准，此次事故直接经济损失约200万元。

四、事故发生的原因分析及性质

（一）现场勘查分析

经现场勘查，事故发生地点为2#转炉二楼半阀站平台（如示意图3），现场有直径为159mm转炉煤气管和直径为25mm焦炉煤气管，这两根管道和阀门泄漏有可能造成人员一氧化碳中毒。

图3：2#转炉二楼半烤阀站平台示意图

事故发生后，新钢公司动力厂防护站人员携带煤气报警仪并穿戴好空气呼吸器到事发地点二楼半阀站平台查找煤气泄漏点。到达现场后煤气报警仪报警，显示煤气浓度为100至200ppm，经排查，判断泄漏点位于转炉煤气管手动盲板阀法兰密封面（如图4），防护人员用扳手将法兰螺杆拧紧后，煤气停止泄漏，周边一氧化碳浓度逐渐降低。约半小时后，再次检测煤气浓度，显示值为零，由此可认定煤气泄漏点为转炉煤气管手动盲板阀法兰密封面。

图4：转炉煤气管道示意图

根据《工业煤气安全规程》6.2.1.3“其他管道的托架、吊架可焊在煤气管道的加固圈上或护板上，并应采取措施，消除管道不同热膨胀的相互影响，但不应直接焊在管壁上”。

转炉煤气管通往合金烘烤炉之间有一个托架，托架直接焊接在2#转炉北侧吸风管的管壁上（如图5），违反了《工业煤气安全规程》6.2.1.3的规定，吸风管在割除、吊装过程中对转炉煤气管产生了影响。

平视图                       仰视图

图5：转炉煤气管与除尘风管位置图

（二）转炉煤气管道手动闸阀检测情况

事故发生后，事故调查组将转炉煤气管道手动闸阀（如图6）拆下并送往江西省锅炉压力容器检验检测研究院新余分院检测，检测结果为：阀门关闭状态下，阀板与其密封面连接处泄漏严重，无法正常保压（如图7）。

图6：手动闸阀

图7：转炉煤气手动闸阀检测报告

（三）直接原因

经事故调查组调查分析和省安全生产专家库冶金专家论证，认定事故直接原因为：现场检修人员在对2#转炉北侧吸风管进行割除、吊下作业过程中，由于转炉煤气管托架直接焊接在2#转炉北侧吸风管管壁上，因吊装作业拉扯受力等因素，引起煤气管托架受力，带动煤气管受力，造成煤气管盲板阀法兰发生位移，煤气泄漏，导致人员中毒。

（四）间接原因

1.机制公司

（1）检修危险有害因素辨识不到位。未能辨识出2#转炉北侧吸风管拆除作业对煤气管道的影响，导致安全技术交底不清，作业人员对作业过程中的风险认识不到位。

（2）现场监护不力。现场监护人员在检修作业前未对现场煤气浓度进行检测；检修过程中对作业人员未进行有效监护，未能在第一时间发现作业人员中毒。

（3）员工的培训教育不到位。员工对涉煤气作业区域的危险性掌握不够，存在麻痹思想，应急处置能力不足。

（4）安全措施落实不到位。在布置检修任务的同时对安全防范措施的布置不具体、不详细，检修作业前未对转炉煤气管采取相应的安全防范措施。

（5）检修作业的组织协调管理不到位。现场检修作业与设备所属单位沟通协调不到位。

2.新钢公司炼钢厂

（1）检修危险有害因素辨识不到位。对现场设备情况掌握不清，对转炉煤气管托架焊接在2#转炉北侧吸风管的管壁上情况不了解，导致未能辨识出2#转炉北侧吸风管拆除作业对煤气管道的影响。

（2）设备点检不到位。平时日常检查中，未排查出转炉煤气管手动闸阀关闭状态下泄漏严重问题，未能及时消除事故隐患。

（3）安全技术交底不清。在检修方的提醒下，炼钢厂交底人员才配合检修人员将转炉煤气手动闸阀关闭，未对煤气的危害性及检修过程中可能会导致煤气泄漏等问题进行详细交底，未采取相应的安全防范措施。

（4）新技术新设备的风险管控不到位。合金烘烤炉安装后未能掌握其安全技术特性，未进行危险有害因素辨识，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

（5）对合金炉烘烤项目验收不到位。在对合金炉烘烤项目验收时，未能发现违反《工业煤气安全规程》问题。

（五）事故性质

经调查组认定，新钢公司炼钢厂“1·7”煤气中毒一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议

（一）建议给予党纪、政纪处分的人员（6人）

1.黄伟，中共党员，机制公司中厚板检修车间安全员，负责车间的安全管理工作。作为炼钢厂钢一区2#转炉北侧吸风管北面割除作业负责人和监护人，对检修作业的危险有害因素辨识不到位，安全措施落实不到位，对作业人员现场监护不力，对本起事故负主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内留党察看一年，行政留用察看处分，将黄伟有关问题线索移交新钢公司纪委处理。

2.钟为民，中共党员，机制公司生产经营科安全员，在机制公司从事安全生产工作。作为本次检修项目检修单位安全负责人，对检修项目的危险有害因素辨识、安全措施的落实监督检查不力，对本起事故负监督责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内警告、行政记过处分，将钟为民有关问题线索移交新钢公司纪委处理。

3.付林才，中共党员，机制公司副经理，分管机制公司安全生产工作。作为本次检修项目检修单位的审批领导，对检修项目的危险有害因素辨识、安全措施的落实审批把关不严，对本起事故负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分，将付林才有关问题线索移交新钢公司纪委处理。

4.钟巍，中共党员，炼钢厂党委书记，分管炼钢厂设备的维护及管理。作为本次检修项目设备所属单位的审批领导，对检修项目的的安全管理不严，对本起事故负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内严重警告、行政记大过处分，将钟巍有关问题线索移交新钢公司纪委处理。

5.华冬根，中共党员，机制公司中厚板检修车间主任，负责车间的全面工作。作为车间主任，对本车间检修情况的监督检查不到位，对车间的安全生产培训教育督促不力，对本起事故负管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分，将华冬根有关问题线索移交新钢公司纪委处理。

6.李子奇，中共党员，机制公司党委书记，负责机制公司党委全面工作。未能按照“党政同责、一岗双责”的要求正确履行安全生产职责，对本起事故负领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内严重警告、行政降职处分，将李子奇有关问题线索移交新钢公司纪委处理。

（二）建议给予政纪处分的人员（6人）

1.赖继宏，群众，炼钢厂钢一区炼钢车间副主任，负责车间检修项目的落实及检修过程协调。作为本次检修项目设备所属单位项目对接人，对检修作业现场的危险有害因素辨识不到位，安全交底不清，对本起事故负管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过处分，将赖继宏有关问题线索移交新钢公司处理。

2.杨年，群众，机制公司生产经营科专业工程师，负责现场检修协调。作为本次检修项目检修方设备负责人，对检修设备本身的危险有害因素辨识不到位，现场检修作业协调不力，对本起事故负管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分，将杨年有关问题线索移交新钢公司处理。

3.卢普流，群众，炼钢厂钢一区设备点检员，负责检修的监督管理。作为本次检修项目设备所属单位设备负责人，对设备的点检不到位，转炉煤气管手动蝶阀关闭状态下泄漏严重，无法正常保压，对本起事故负管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分，将卢普流有关问题线索移交新钢公司处理。

4.黄志强，群众，炼钢厂钢一区生产安全科副科长，负责炼钢厂钢一区安全生产工作。作为本次检修项目设备所属单位安全负责人，对检修项目的安全措施落实监督检查不力，对本起事故负监督责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分，将黄志强有关问题线索移交新钢公司处理。

5.杨时婷，群众，机制公司中厚板检修车间副主任，分管车间安全生产工作。作为分管安全生产的副主任，对车间员工的安全培训教育不到位，对检修工作的安全措施的落实监督检查不力，对本起事故负管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过处分，将杨时婷有关问题线索移交新钢公司处理。

6.米西卫，群众，新钢建设公司安装工程部钳工项目部副经理，负责机械设备安装和维修。作为炼钢厂钢一区2#转炉合金烘烤炉项目负责人，对合金烘烤炉项目现场施工失管失察，对本起事故负间接管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予行政警告处分，将米西卫有关问题线索移交新钢公司处理。

（三）建议给予行政处罚的人员（1人）

彭花子，群众，新余市德源建设有限公司施工员。作为炼钢厂钢一区2#转炉合金烘烤炉项目现场施工负责人，违反《工业煤气安全规程》，擅自安排作业人员将转炉煤气管托架直接焊接在2#转炉北侧吸风管管壁上，对本起事故负间接管理责任。建议由新余市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定给予0.9万元罚款的行政处罚。

（四）建议给予诫勉谈话的人员（1人）

邓惠荣，中共党员，新钢公司安全环保处处长，负责安全环保处全面工作。作为新钢公司安全环保处主要负责人，对二级单位检修期间安全检查督促不力，履行安全生产管理职责不到位，对本起事故负监管责任。建议给予诫勉谈话处分，将邓惠荣有关问题线索移交新钢公司纪委处理。

（五）建议给予党纪、政纪处分和行政处罚的人员（2人）

1.彭祖冲，男，中共党员，机制公司经理，负责机制公司全面工作。作为机制公司主要负责人，督促、检查公司安全生产工作不力，对公司各部门执行安全生产规章制度和安全管理规定不到位等问题失察，对涉煤气作业检修安全管理不到位，未能正确履行主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生负重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内严重警告、行政降职处分，将彭祖冲有关问题线索移交新钢公司纪委处理。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定给予7.1778万元罚款的行政处罚。

2.罗仁辉，男，中共党员，炼钢厂厂长，负责炼钢厂全面工作。作为炼钢厂主要负责人，第一炼钢厂和第二炼钢厂合并后，对第一炼钢厂的安全生产工作监督检查不力，安全生产规章制度和安全管理制度执行不严，对煤气安全管理不到位，未能正确履行主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生负重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内警告、行政记过处分，将罗仁辉有关问题线索移交新钢公司纪委处理。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定给予8.4万元罚款的行政处罚。

（六）对事故有关单位的处理建议

1.机制公司,作为检修单位，对检维修作业的危险有害因素辨识不到位，安全监护不力，对员工的安全培训教育不到位，安全措施落实不到位，对本起事故负主要责任。建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定给予49万元罚款的行政处罚。

2.新钢公司炼钢厂,作为设备检修所属单位，对检维修作业的安全技术交底不到位，安全措施落实不到位，对设备的维护保养失管失察，对本起事故负主要责任。建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定给予新钢公司49万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）机制公司要强化危险有害因素的辨识力度，落实各项安全措施；加大对现场检维修作业的监督检查，督促监护人员履行职责；加强对从业人员的安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；加强与设备所属单位组织协调管理。

（二）炼钢厂要加强设备的点巡检工作，及时发现并消除设备存在的隐患；强化与检修单位的协调和安全技术交底；加强对新设备、新技术的危险有害因素辨识，采取安全防范措施，消除事故隐患。

（三）新钢公司要牢固树立发展决不能以牺牲人的生命为代价的“红线”意识，坚决提高政治站位，把思想和行动统一到中央、省、市的决策部署上来；切实履行企业安全生产主体责任，督促二级单位严格贯彻执行公司的各项安全生产规章制度；严格贯彻执行《新余市安委会关于进一步加强新余钢铁集团有限公司安全生产工作的意见》。

（四）新钢公司要将本起事故通报全公司，组织员工学习，举一反三，吸取教训，警钟长鸣，提高员工的安全意识，防范生产安全事故的发生。

新余钢铁集团有限公司炼钢厂“1·7”煤气中毒一般事故调查组

2021年3月4日