2021年8月24日0点42分许，在邵武永太高新材料有限公司动力车间内发生一起二氯甲烷中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，8月25日邵武市人民政府成立了由市应急管理局牵头，公安局、总工会、金塘工业园区管委会等单位组成的邵武永太高新材料有限公司“8·24”一般中毒事故调查组，并由市纪委监委参与事故调查监督。

事故调查组按照“四不放过”的原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、咨询专家等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质并提出了对有关事故责任人和责任单位的处理意见，并针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况。

邵武永太高新材料有限公司（以下简称“永太公司”）。

该公司成立于2016年6月30日，有限责任公司；统一社会信用代码：91350781MA349EGX5X；法定代表人严xx；注册资金：3亿元人民币；注册地址：福建省邵武市金塘工业园区；经营范围包括一般项目：新材料技术研发，基础化学原料制造（不含危险化学品等许可类化学品的制造）；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；许可项目：危险化学品生产；技术进出口；货物进出口。总占地面积约180亩。

（二）事故相关设备和中毒机理。

1.事故相关设备。

事发设备为动力车间1#冷冻机，该机组以R22、R23为制冷剂制冷，二氯甲烷作为载冷剂在板式换热器中循环载冷。

型号： FDCWL550复叠式环境模拟机组；名义制冷量：550.1 kW；压缩机数量：3；名义输入功率：513 kW;板式蒸发器：管径—进出水管皆为DN200，进出水方向—上进下出，连接方式—法兰连接—水流量—245 m/h；水冷冷凝器：管径—进出水管皆为DN200，进出水方向—下进上出，连接方式—法兰连接—水流量—178 m/h；尺寸：5300mm*2850mm*3000mm；机组重量：11700kg。载冷剂进出口温度为-45℃/-50℃，冷却水进出口温度30℃/35℃。

2.中毒机理。

二氯甲烷，无色透明液体，有芳香气味，微溶于水，溶于乙醇、乙醚。熔点：-95℃，沸点：-39.8℃，密度大于水、大于空气，与明火或灼热的物体接触时能产生剧毒的光气。遇潮湿空气能水解生成微量的氯化氢，光照亦能促进水解而对金属的腐蚀性增强。毒性侵入途径：吸入、食入、经皮吸收，急性毒性：LD50:1600-2000mg/kg（大鼠经口）;LC50:88000mg/m（大鼠吸入，1/2h）。

二氯甲烷具有麻醉作用，主要损害中枢神经和呼吸系统。急性中毒：轻者可有眩晕、头痛、呕吐以及眼和上呼吸道黏膜刺激症状；较重者则出现易激动、步态不稳、共济失调、嗜睡、可引起化学性支气管炎。重者昏迷，可有肺水肿。血中碳氧血红蛋白含量增高。慢性影响：长期接触主要有头痛、乏力、眩晕、食欲减退、动作迟钝、嗜睡等。对皮肤有脱脂作用，引起干燥、脱屑和皲裂等。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故经过。

2021年8月23日20时许，动力车间副主管黄xx下班后乘坐锅炉操作工叶建萍的私家车（沪CS887B）离开永太公司。

22时35分许，黄xx返回永太公司动力车间，开始对3#冷冻机的二氯甲烷进行取样化验。

8月24日0时42分许，黄xx使用电动螺丝刀拆卸1#冷冻机金属软管螺栓，官xx在对3#冷冻机开机后过去协助黄xx拆卸，黄xx把金属软管法兰接口螺栓弄松后，二氯甲烷从金属软管法兰处喷出，溅射至黄xx和官xx的面部和躯干，黄xx跑至洗手槽处清洗，约3分钟后倒下。官xx尝试关闭1#冷冻机阀门未成功，随后失去意识倒地。

（二）事故救援情况。

8月24日1时50分许，公司员工朱xx发现动力车间二氯甲烷泄漏；1时53分许，朱xx发现操作工官学辉并将其从车间救出；2时10分许，公司员工刘x和林xx救出黄昌军，随后刘兵进入车间关闭1#冷冻机主阀，二氯甲烷泄漏停止。事故发生后，永太公司安全总监王xx立刻向主要公司负责人严xx急救电话，2时33分许，救护车赶到事故现场，对黄xx和官xx开展现场施救，随后官xx被送往邵武市立医院救治；3时38分许，黄昌军经抢救无效死亡。接到企业事故报告后，市公安局、市应急管理局、金塘工业园区管委会等有关部门立即组织人员赶赴事故现场，组织现场警戒，保护事故现场，确认事故情况。

三、人员伤亡和直接经济损失。

（一）事故人员伤亡情况。

死者：黄xx，男，49岁，动力车间副主管，居民身份证号xxxx建13号。

伤者：官xx，男，47岁，动力车间操作工，居民身份证号xxxxx，户籍地址：福建省邵武市五四路124号3栋3楼道206室。

（二）事故造成的直接经济损失。

事故造成直接经济损失约130万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

黄xx和官xx安全意识薄弱，黄xx作业时未穿戴劳动防护用品，官xx仅戴安全帽。黄xx在未关闭1#冷冻机载冷剂管道阀门的情况下盲目拆除金属软管法兰螺栓，管道里大量二氯甲烷由于压力从法兰处喷射至二人面部及躯干，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.永太公司安全规章制度和安全操作规程不健全。对于切换冷冻机除水作业过程中拆除金属软管作业未制定安全操作规程和管理制度，夜间高风险作业未进行报备或审批。

2.永太公司事故应急响应不及时。事故发生时间在凌晨0时42分，而发现事故当事人的时间分别在1时53分许和2时10分许，公司对车间监控视频监而不控，未安排专人值守；现场未配备二氯甲烷泄漏报警检测装置，未能第一时间发现事故情况。

3.永太公司安全培训教育不到位。造成员工对作业场所、工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施认识不足，培训考核仅以口头提问方式，流于形式；对员工的日常安全培训只集中在车间主管和主要操作员，对一般作业人员的安全培训缺失。

4.永太公司安全隐患排查不彻底。未严格督促员工在作业过程中佩戴劳动防护用品，动车车间机械设备缺少醒目的安全警示标志，对切换冷冻机除水作业的操作过程风险辨识不到位，未制定有效安全防范措施，未采取有效措施消除安全隐患，对于排查出来的隐患缺少闭环。

（三）事故性质。

经调查认定，邵武永太高新材料有限公司“8·24”中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

（一）事故责任单位的认定及处理意见。

1.永太公司。未依法落实企业安全生产主体责任，安全规章制度和安全操作规程不健全；安全培训教育不到位，考核流于形式，造成员工对作业场所、工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施认识不足；安全隐患排查不彻底，未严格督促员工佩戴劳动防护用品，未严格落实隐患闭环整改。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

（二）事故责任人员的认定及处理意见。

1.黄xx，男，永太公司动力车间副主管。安全意识薄弱，1#冷冻机载冷剂管道阀门的情况下盲目拆除金属软管法兰螺栓，未佩戴劳动防护用品，对操作环境危险性和风险认识不足，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.官xx，男，永太公司动力车间操作工。安全意识薄弱，作业时仅佩戴安全帽，未穿防化服、防毒面具等必要劳动防护用品，作业前未检查1#冷冻机载冷剂管道阀门开关情况，对操作环境危险性和风险认识不足，对事故发生负有责任。建议由永太公司依据企业内部规定给予其相应处理。

3.刘x，男，永太公司安全员。安全管理职责履行不到位，对员工安全培训教育不到位，培训考核仅以口头提问方式，流于形式，对员工的日常安全培训只集中在车间主管和主要操作员，对一般作业人员的安全培训缺失。建议由永太公司依据企业内部规定给予其相应处理。

4.代xx，男，永太公司安全员。安全管理职责履行不到位，未及时发现生产安全事故隐患，对员工劳动防护用品的佩戴管理不到位，安全隐患排查不到位。建议由永太公司依据企业内部规定给予其相应处理。

5.王xx，男，永太公司安全总监。分管公司安全生产工作，对公司安全管理存在松懈，督促检查公司的安全生产工作不到位，公司安全生产责任制落实不到位。建议由永太公司依据企业内部规定给予其相应处理。

6.严xx，男，永太公司总经理。作为公司安全生产第一责任人，安全职责履行不到位，未建立完善公司安全生产规章制度和操作规程，对员工安全培训教育不到位，督促检查公司安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第 （一）项的规定对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化企业的安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）强化化工过程安全管理。化工企业要认真贯彻落实习近平总书记关于坚决抓好安全生产和防范化解重大安全风险的重要指示精神，坚持人民至上、生命至上，充分认识危化品安全生产工作的极端重要性，始终绷紧安全生产这根弦，深刻吸取事故教训，举一反三，在自查自改的过程中，树立“泄漏就是事故”的理念，从源头上预防和控制泄漏，减少作业人员接触有毒有害物质，提升化工企业本质安全水平。

（二）建立完善安全操作规程和管理制度。永太公司要健全完善动力车间岗位安全操作规程，操作规程的内容应至少包括：开车、正常操作、临时操作、应急操作、正常停车和紧急停车的操作步骤与安全要求；工艺参数的正常控制范围，偏离正常工况的后果，防止和纠正偏离正常工况的方法及步骤；操作过程的人身安全保障、职业健康注意事项等。完善厂区二道门管理制度，配齐值班人员，严格管控人员进出生产区，严肃劳动纪律。规范员工佩戴劳动防护用品，加强各级管理人员及员工对责任制落实情况的监督考核。

（三）加强安全管理培训。永太公司要认真落实应急部《危险化学品企业重点人员安全资质达标导则（试行）》的要求，抓好涵盖全员安全教育培训，对安全培训不合格或者安全责任意识不到位的员工坚决不予上岗作业。当工艺、设备发生变更时，要及时组织相关人员培训。严格特种作业岗位人员技能考核，严格落实考试合格后持证上岗要求。

（四）建立并完善化工装置泄漏报警系统。永太公司要要严格按照《石油化工可燃气体和有毒气体检测报警设计标准》（GBT50493）和《工作场所有毒气体检测报警装置设置规范》（GBZT223）等标准要求，在动力车间现场设置二氯甲烷泄漏声光报警系统，接入中控室，保证报警系统的准确、可靠性。对监控视频要安排专人值班值守，做好记录，全面提高安全管理水平。在接到报警信号后，有关人员要立即通过工艺条件和控制仪表变化判别泄漏情况，评估泄漏程度，并根据泄漏级别启动相应的应急处置预案。操作人员和管理人员要对报警及处理情况做好记录，并定期对所发生的各种报警和处理情况进行分析。

（五）加强特殊作业管理。永太公司要针对此事故暴露出的问题，举一反三，开展一次隐患排查治理工作，对排查出来的隐患问题按照“五定”原则做好跟踪整改，完善风险辨识清单，切实消除各类安全隐患。按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，加强特殊作业管理，建立除八大特殊作业以外的常规作业管理制度和作业审批程序，对冷冻机及其它重点工程设备关键阀门实行挂牌管理，同时对动力车间的冰机除水作业进行工艺改进。

（六）强化应急处置和科学施救能力。企业要根据可能发生的事故类型和特点，有针对性地制定应急救援预案和现场处置预案，预案要具有实用性和可操作性。加强培训和演练，使每一位救援人员和岗位操作人员都能熟练掌握应急情况下处置的程序、方法。一旦出现人员遇险时，能迅速响应，科学施救和有效处置，严禁未正确佩戴救援装备、防护用品盲目施救，以免造成更大的人员伤亡，切实保障从业人员生命安全。

（七）落实属地监管职责。邵武市金塘工业园区管委会要严格履行属地安全生产管理职责，充分发挥“安全管家”的能力水平，切实加大对园区内高危企业安全监督检查力度，加强安全生产警示教育，要提升安全管家工作的能力水平，加强对辖区内生产经营单位的监督管理，指导、督促企业切实履行安全生产主体责任。

邵武永太高新材料有限公司“8·24”一般中毒事故调查组

2021年9月24日