2014 年4 月28 日7：05 分，中石化胜利油建工程有限公

司（以下简称胜利油建公司）在地处东营市东营区的山东万通

集团东营海欣仓储有限公司（以下简称万通海欣仓储公司）球

形罐区施工工地，对5000m³ 液化气球罐（编号V0105）进行

现场制造（组焊）作业时，发生球罐内操作平台坍塌事故，共

造成5 人死亡，6 人受伤，直接经济损失540 万元。

一、事故发生经过

完成V0105 球罐现场制造的支腿预制、定位块焊接、

组队工序施工后，于2014 年3 月15 至17 日搭设V0105 球

罐内外操作平台，搭设人员系现场施工队长李景军联系

郑允亮（ 山东省日照市莒县城阳镇郑家庄人， 身份证号

3728261971111108116），郑允亮从劳务市场找来8 名无相应

特种作业操作资质的人员搭设的，经勘验该球罐内操作平台不

符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-

2011）要求。

3 月23 日，球罐现场制造的调口工序施工完成，球罐外

部焊接施工开始，4 月25 日完成外部焊接施工作业。因天气

原因，球罐内部焊接施工作业推迟到2014 年4 月28 日。28

日6：45 分，现场施工队长李景军组织12 名组焊人员，进

入万通集团球形罐区施工工地5000m³ 液化气球罐（编号为V0105）内部，登上罐内约20 米高的操作平台进行球罐上极板焊接作业。7：05 分，操作平台突然坍塌，作业面上11 人瞬间坠落（当班共12 人，其中1 人因作业位置处于固定在球306罐内壁上的临时工作平台，未受到伤害）。事故共造成5 人死亡，6 人受伤。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

违规搭设V0105 球罐内操作平台，搭设技术不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）（以下简称技术规范）要求，内操作平台稳定性不能满足球罐内焊接作业的安全生产条件，导致操作平台整体失稳坍塌。

（二）间接原因

1.胜利油建公司及油建金属结构厂、项目部安全生产主体责任不落实，违规分包，现场安全措施落实不严格。

胜利油建公司违反《特种设备安全法》、《特种设备安全

监察条例》（国务院549 号令）及《球形罐施工规范》、《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG R0004-2009）和《锅炉压力容器制造许可条件》等相关规定，将球罐组焊发包给不具备相应资质的龙玺公司，并于事后补办公司内部审批手续；

对油建金属结构厂隐患排查治理工作，特别是对省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力，未发现无资质组焊单位施工，使用无资质安全生产管理、脚手架搭设人员等安全生产管理漏洞失察。

油建金属结构厂作为事故球罐制作、安装合同及施工的具体实施者，违规发包；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对隐患排查治理工作，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命、使用无安全生产管理资质和能力的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部隐患排查治理落实不力，特别是无资质人员搭设组焊用操作平台、施工现场安全管理混乱，操作平台施工专项方案存在重大隐患、操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等失察。

现场项目部允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的施工人员进行操作平台搭设；提名、使用无相应资质安全生产管理人员；对操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范隐患排查治理不力；对操作平台验收不严格，在操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊施工人员安全的情况下，允许投入使用。

2.龙玺公司资质达不到相应要求承揽组焊施工工程，出借资质，违规转包。该公司在不具备相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；在收取管理费后转包给无任何相应资质的顺庆公司；对承揽工程安全生产未作任何管理。

3.顺庆公司无任何相应资质承揽工程，违规转包。该公司在不具备任何相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；赚取差价后转包给无任何资质的李景军施工队；对承揽工程安全生产未作任何管理。

4.李景军施工队违规施工，雇佣无资质架子工搭设操作平台，违规将不具备安全生产条件的操作平台投入使用。该施工队无任何资质承揽事故球罐组焊施工工程；雇佣无资质、无相应专业技术知识的架子工搭设操作平台；对操作平台施工无专项方案、不按照技术规范施工；李景军不具备相应专业技术知识、对搭设的操作平台验收不严格、允许不符合技术规范要求的操作平台投入使用、违章指挥组焊施工人员进行施工。

5.万通集团未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力，对胜利油建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规施工失察。

6.天工监理公司未认真履行项目监理职责，监理工作存在不到位、不严格的现象。该公司对工程多次转包监理不到位、不严格，没有及时发现和处理；对球罐项目施工组织设计方案审查、审核不严格、不细致，在操作平台施工方案内容简单、不能满足规范搭设要求、存在重大安全隐患的情况下，通过球罐项目施工组织设计方案审查、审核；对不符合规范搭设的球罐内操作平台搭设工程不检查、不制止、不报告、不处理。

（三）事故性质

经调查认定，中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4·28”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）司法机关追究刑事责任人员

1.侯贺虎，油建金属结构厂党委书记、厂长，违规把事故球罐制作、安装工程发包给不具备相应资质的单位；在明知层层转包的情况下允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对该厂及项目部隐患排查治理工作不力，特别是省、市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命无安全生产管理资质的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部使用无资质人员搭设组焊用内操作平

台、施工现场安全管理混乱、内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格且不具备安全生产条件投入使用等失察，对事故发生负有直接责任，移交司法机关追究刑事责任。

2.吴波，顺庆公司法定代表人。利用私人关系、借用资质、违规承揽球形储罐组焊施工工程，违规转包给无任何资质的李景军施工队进行施工，对承揽工程安全生产未作任何管理，对事故发生负有直接责任，移交司法机关追究刑事责任。

3.李景军，施工队长。施工队未取得任何资质组织人员承揽球形储罐组焊施工，使用无资质人员、不按照技术规范搭设内操作平台，内操作平台未经严格验收、不能保证组焊施工人员安全的情况下，违章指挥施工人员进入事故球罐内操作平台施工，对事故发生负有直接责任，移交司法机关追究刑事责任。

4.郑允亮，事故球罐内操作平台搭设施工组织者。组织无脚手架搭设相应资质人员、不按照技术规范搭设内操作平台，致使搭设的内操作平台严重不符合技术规范，在事故球形储罐组焊中倒塌，对事故发生负有直接责任，移交司法机关追究刑事责任。

5.韩志强，油建金属结构厂现场项目部执行经理。提名、使用无安全生产管理资质的人员担任项目部安全员；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的内操作平台搭设人员进行脚手架平台搭设；对内操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范排查治理不力；对内操作平台验收不严格，在内操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊人员安全的情况下，允许投入使用，对事故发生负有直接责任，移交司法机关追究刑事责任。

6.卢忠华，油建金属结构厂万通项目部安全员，无安全生产管理人员资质担任安全员，对无相应资质架子工违规搭设内操作平台未采取有效措施加以制止，对事故内操作平台搭设质量严重不符合技术规范未采取有效措施进行整改，对内操作平台验收不严格，违规允许事故内操作平台投入使用，对事故发生负有直接责任，移交司法机关追究刑事责任。

（二）对事故相关单位其他人员的处理

1.胜利油建公司

（1）刘绍亮，中共党员，胜利油建公司党委副书记、执行董事、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行职责，对本单位安全生产管理工作失察，安全生产主体责任落实不力，对分包商无相应资质、层层转包、无相应资质施工失察；对发生的生产安全事故存有迟报、谎报行为，对事故发生负有重要领导责任。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十三条之规定，给予党内严重警告、行政降级处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493 号令）第三十六条规定处以上一年年收入100% 的罚款，根据第三十八条规定处以上一年年收入40% 的罚款，合并后由东营市安监局处以上一年年收入100% 的罚款。

（2）叶晓东，中共党员，胜利油建公司党委书记。对事故发生后的情况了解不够，到医院核实人员伤亡情况不扎实，对发生的生产安全事故存有迟报、谎报行为。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予党内严重警告处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493 号令）第三十六条规定，由东营市安监局处以上一年年收入100% 的罚款。

（3）孙连芬，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管公司安全生产工作。作为分管安全生产工作副总经理，对公司安全生产管理工作督导、检查不力，问责不及时；事故发生后存在迟报、谎报行为，对事故发生负有主要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条之规定，给予行政撤职处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493 号令）第三十六条规定，由东营市安监局处以上一年年收入100% 的罚款。

（4）陈国龙，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管国内项目部、法律事务部。对油建金属结构厂违规分包监督不到位，问责不及时，对事故发生负有重要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政警告处分。

（5）张平，中共党员，胜利油建公司安全总监兼安全环保部主任。对公司安全环保部工作监督指导不力；组织、协调公司安全生产管理工作不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记过处分。

（6）李场，中共党员，油建公司法律事务部主任（合同部主任），负责对工程招标、合同签订情况进行审核。对油建金属结构厂违规招标、分包、合同倒签监管不到位，资质审查不认真，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记大过处分。

（7）刘金波，中共党员，油建公司国内项目部主任，负责国内油田外部市场项目的生产管理。对金属结构厂违规将工程分包监督不到位，审核资质不认真，对金属结构厂生产项目未组织检查，监督指导不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记过处分。

（8）罗国强，中共党员，胜利油建公司安全环保部副主任，负责分包商管理、工业安全管理、安全检查工作。对油建公司承包商安全管理不细致，组织检查不到位，监督指导不力，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政警告处分。

（9）张基春，中共党员，油建公司质量技术部副主任，主持工作。发现事故项目施工组织设计未按公司规定审批，未及时纠正，对项目施工组织设计审批把关不严，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政警告处分。

2.油建金属结构厂

（1）刘永生，中共党员，油建金属结构厂党委委员、副厂长兼化建部主任。作为项目部分管领导、项目部主管单位化建部的主要负责人，未按照公司规定组织分包工程招标；制定、审查招标文件、合同不认真，对资质等分包条件要求不明确；

对顺庆公司吴波、高董董借用龙玺公司资质审查把关不严，使顺庆公司借用龙玺公司资质承接事故球罐组焊作业；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；同意使用无安全生产管理资质的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；

对项目部隐患排查治理落实不力特别是对省、市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力，无资质人员搭设组焊用内操作平台，施工现场安全管理混乱，内操作平台施工专项方案存在重大隐患，内操作平台验收不严格且不具备安全生产条件投入使用失察，对事故发生负有主要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，给予行政撤职处分。

（2）迟延国，中共党员，油建金属结构厂党委委员、副厂长，分管安全生产。对本单位隐患排查治理工作落实不力，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；发现项目部安全员无相应资质未采取有效措施制止；对无资质人员搭设组焊用内操作平台、施工现场安全管理混乱、内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用失察，对事故发生负有主要责任。

按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，给予行政降级处分。

（3）薛双喜，中共党员，油建金属结构厂主任安全监督，机关党支部委员，负责全厂安全生产工作。对本单位隐患排查治理工作落实不力，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；3 次对万通项目部的安全检查，均检查不细、未发现施工现场存在的无资质人员搭设组焊用内操作平台、安全管理混乱，内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等安全隐患；发现项目部安全员无相应资质未采取有效措施制止；对现场项目部隐患排查治理落实不力失察，对事故发生负有主要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，给予行政撤职处分。

3.龙玺公司

（1）卞忠君，中共党员，胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司党委委员、董事长兼总经理，负责公司全面工作。

违规向顺庆公司出借资质投标、收取管理费，对承揽工程安全生产未作任何管理，对事故发生负有重要责任。由东营市安监局按照《安全生产法》 第八十一条规定，给予其10 万元罚款。

（2）孝勇，胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司钢结构公司经理。违规办理公司向顺庆公司出借资质投标、收取管理费，对事故发生负有重要责任。龙玺公司按照内部规定进行处理。

4.顺庆公司

高董董，顺庆公司雇员。该公司利用私人关系、借用资质、违规承揽球形储罐组焊施工工程的具体实施者，受公司法定代表人吴波委托与龙玺公司签订承包合同，按照吴波的安排违规转包给无任何资质的李景军施工队进行施工，对事故发生负有主要责任。由顺庆公司依据内部规定，依法给予其解除劳动关系处理。

5.万通集团

（1）王军，山东万通石油化工集团有限公司党委书记、董事长，山东万通集团东营海欣仓储有限公司董事长、总经理。

作为万通集团和万通海欣仓储公司安全生产第一责任人，未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力失察，对胜利油建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规施工失察，对事故发生负有重要责任。由东营市安监局按照《安全生产法》第八十一条规定，给予其10 万元罚款。

（2）王建锋，山东万通石油化工集团有限公司党委副书记、安全部部长。在项目建设安全生产的组织、协调、管理方面工作不到位，对施工现场监督检查不到位，未督促施工方严格执行工程建设程序和国家强制性标准，对事故发生负有重要责任。由万通集团按照内部规定进行处理。

6.天工监理公司

（1）张绪秀, 女, 山东天工石化设备工程监理有限公司董事长兼总经理，负责公司全面工作。作为企业安全生产第一责任人，未全面履行安全生产管理职责，对公司监理工作督促检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。由东营市安监局按照《安全生产法》第八十一条规定，给予其10 万元罚款。

（2）曹久远，男，山东天工石化设备监理有限公司项目专业监理工程师。未认真履行监理员责任，对球罐项目施工组织设计方案审查不严格、不细致，在脚手架施工方案部分存在重大问题不能够保证安全生产的情况下，未向项目总监理工程师提出处理意见，对事故发生负有重要责任。由住建部门按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院393 号令）第五十八条规定，给予其责令停止执业10 个月的处理。

（3）王克让，男，山东天工石化设备监理有限公司项目总监理工程师。未认真履行项目监理总监责任，对工程出现的层层转包、多次转包现象监理不到位、不严格，没有及时发现和处理；对球罐项目施工组织设计方案审核不严格、不细致，在内操作平台施工方案部分存在重大问题不能够保证安全生产的情况下，通过球罐项目施工组织设计方案审核，对事故发生负有重要责任。由住建部门按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院393 号令）第五十八条规定，给予其责令停止执业10 个月的处理。

（三）对有关单位的处理

1.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493 号令）第三十七条的规定，由东营市安监局对龙玺公司、顺庆公司、天工监理公司、万通集团分别处以30 万元的罚款。2.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493 号令）第三十六条的规定对胜利油建公司处以200 万元罚款，根据第三十七条规定对胜利油建公司处以50 万元罚款，

合并后由东营市安监局对胜利油建公司处以250 万元的罚款。