1）事故经过

2008年7月11日，某石化分公司排水车间CPI装置东侧一排油泥井的排水管线因检修后管口没有恢复疏通（在拆除缓冲池污水线时，由承包商----某炼化工程有限责任公司负责进行封堵），造成排水线不通。15时30分左右，排水车间设备工程师卢××通知监理陈××，要求安排人员进行疏通。16时30分，监理陈××打电话给炼化工程有限责任公司(改制单位)现场负责人王××，要求王××安排正在现场作业的临时工王××疏通油泥井排水线。

7月12日8时00分左右，临时工王××、丁××到达排水车间CPI装置东侧排油泥井处（井深3 m，井口直径0.7 m），在未开具受限空间作业票、未配备防护用品的情况下开始作业。王××沿着井壁上的固定扶梯下到井底，用铁桶清理油泥，丁××负责在井上用绳索往上提，大约提了十几桶。这时王××发现油泥下面有水泥块并有冒水现象，便停止作业，从井下上来。

9时30分，临时工王××向经过现场的监理陈××反映井里有水，陈××打电话给排水车间，要求派人协助，当时正值周六，车间管理人员休息，仅留有一个值班人员。10时09分王××来电话时，临时工王××又向其说明了井下的情况，并打算用钢管将水泥捣碎。

随后，临时工王××在井上用钢管用力撞击井里的水泥块，并用绳子系着水桶在井里上下活动，目的是使井里的气体排出，随后又趴到井口去闻，确认没有异常气味。

10时20分左右，临时工王××沿着井壁上的固定扶梯下至井底，随即晕倒。丁××见状马上呼喊救人，在附近作业的临时工李××、王×、乔××3人赶来救援。李××赶到后，在没有佩戴任何防护用品的情况下下井救人，也晕倒在井下。随后王×用绳索拴在腰上下井救人，也晕倒在井下，随即被救上来，送往医院。

10时25分左右，现场人员拨打120、119急救电话。10时30分左右，石化消防支队赶到现场后，佩戴呼吸器进入井里将两人救出，送往医院抢救。临时工王××、李××两人经抢救无效后死亡，王×经救治后脱离危险。

7月17日经现场取样后测定，该油泥井井下3 m处硫化氢浓度为411 mg/m3 (工作场所最高允许浓度为10 mg/m3)。

2）事故原因

（1）直接原因

①作业人员在未开具受限空间作业票的情况下，不佩戴防护用品进入油泥井底进行疏通作业，因污水流入井底，释放出大量硫化氢，导致硫化氢中毒死亡。

②现场救援人员缺乏应急救援常识，在未佩戴防护器具的情况下，相继下井救人，导致1人死亡，1人中毒。

（2）间接原因

①对外来施工人员安全培训教育不到位。安全教育形式单一，没有针对特定群体（农民工）采取针对性的教育形式，培训教育没有达到应有的效果，导致外来施工人员缺乏硫化氢防护和应急救援常识。

②作业单位未办理“进入受限空间作业许可证”。作业单位负责人未到车间办理“进入受限空间作业许可证”，未向作业人员进行作业程序和安全措施的交底，未指派作业监护人，未制定硫化氢中毒事故应急预案，对工人的违章作业行为未加制止，导致工人中毒死亡。

③监理单位未履行安全监理职责。在现场巡查的监理人员没有制止工人的违章作业行为，在现场不具备作业条件的情况下允许工人施工。

④排水车间对施工现场监督管理不到位。排水车间在作业期间没有派人到施工现场，未对受限空间作业的全过程实施现场监督，未能及时制止作业人员的违章作业行为。

3）事故教训

（1）加强对承包商、监理单位的安全管理，落实相关的安全培训及安全措施。

（2）严格执行“进入受限空间作业安全管理规定”，认真落实“许可证”、“安全监护”等各项管理制度。

（3）普及硫化氢防护与应急救援知识，制定、完善并落实“硫化氢中毒应急救援预案”。