北京悦豪物业管理有限公司“7•3”较大生产安全事故调查报告

　　评论：　更新日期：2019年12月20日

2009年7月3日14时左右，北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司作业人员，在维修新华联家园北区6号楼西侧地下中水站污水井内的污水提升泵作业过程中，发生一起中毒窒息事故，施救过程中再次造成多人中毒。此次事故共造成6名作业人员死亡，5名保安人员受伤；1名消防战士在抢救他人过程中牺牲。
事故发生后，副市长夏占义，市政府副秘书长周正宇，市安全监管局局长张家明、副局长张树森、丁镇宽，市公安局副局长于春全，市市政市容委副主任母秉杰，市消防局局长赵子新、副局长李进、武志强，市交管局副局长解建成，通州区区长邓乃平，区委常委、区委政法委书记李玉君，区委常委、通州公安分局局长尹燕京，副区长赵玉影以及市应急办、市水务局、市监察局、市总工会、市检察院等部门领导相继赶赴事故现场指导救援工作。副市长夏占义对事故的救援、善后及调查处理工作提出了具体要求。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，根据市政府的授权委托，市安全监管局、市公安局、市监察局、市总工会及通州区政府有关部门组成事故联合调查组，按照“四不放过”的原则，对该起事故开展全面的调查处理工作。事故调查组邀请市检察院同步参与调查。
一、基本情况
新华联家园北区位于北京市通州区杨庄南里，为北京新世界房地产开发有限公司（现更名为：北京新华联伟业房地产有限公司）开发建设的住宅小区，现有楼房33栋，总占地面积12.355万平方米，总建筑面积23.525万平方米，住户2230户。2003年12月1日，北京新华联伟业房地产有限公司与北京悦豪物业管理有限公司签定了新华联家园北区前期物业服务合同，通过协议选聘的方式将该小区的物业管理交由北京悦豪物业管理有限公司负责。按照该物业服务合同第6条约定：北京悦豪物业管理有限公司负责该小区“公共设施和附属建筑物、构筑物的维修、养护和管理，包括道路、化粪池、池井、非机动车棚和机动车停车场、停车库、商业网点、文化体育娱乐场所、会所等”。
北京悦豪物业管理有限公司为独立法人单位，民营企业，为新华联控股有限公司的全资子公司，具有国家一级物业管理资质。该单位成立于2001年8月，现有员工500多人，下设16个分公司。北京悦豪物业管理有限公司下设的北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司，于2004年5月开始分期接管新华联家园北区物业。该分公司下设有客户服务部、工程维修部和公共事务部。
二、事故经过及救援过程
2009年7月3日上午，北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司工程维修部，指派电工王贵和王如松负责新华联家园北区6号楼西侧的地下中水站污水井抽水工作，为维修污水提升泵作准备。当日下午14时左右，工程维修部电工王贵、王如松、刘跃及水暖工领班王玉峰等4人，到已抽完水的6号楼西侧污水井进行井下污水提升泵维修作业。王玉峰穿皮叉下到井下进行维修作业，其余3人在井上帮忙并监护。王玉峰下井后便晕倒在井下，井上监护的王如松、刘跃看其晕倒，分别下到井下实施救援，也相继晕倒。王贵见状立即报告了工程维修部经理刘彦，同时，跑出小区南门呼叫正在小区南门东侧华普超市维修消防阀门的工程维修部水暖工贾志洪、综合工于连群等人过来帮忙。随后，王贵和于连群下井救人，也晕倒在污水井中。
刘彦接到电话后，立即和北区保安部经理李宝旺赶往事故现场，并通知了在同一办公室的北区执行总经理冯晨。在赶往事故现场的途中，李宝旺到15号楼的中控室拿上消防绳，并叫上了保安班长陈利军一同赶往事故现场，待李宝旺和陈利军赶到事故现场时，刘彦已经下到井下救人。冯晨正准备下井时，被李宝旺拦住叫其在井上负责指挥。随后，李宝旺下井救人，不久便晕倒在井下。冯晨见刘彦和李宝旺均晕倒井下后，便下井进行施救，下到井下便感觉头晕，被井上的保安员立即拉至地面。此后，冯晨指派贾志洪拨打120报警。在此过程中陈利军下到井下救人，不一会儿也晕倒在井下。此时，小区保安队长王昌军和保安教官刘汉双先后赶到现场，刘汉双憋足气力下到井下，用绳子套住陈利军，与其一同被拉出污水井。此后，保安员管雪刚和潘强陆续下井救人，将绳子拴在李宝旺身上后，两人便晕倒。刘汉双见此情形，又两次下到井下，分别将李宝旺和潘强拉出了污水井。
14时55分，通州公安消防支队新华街中队到达事故现场，立即组织力量实施救援，先后将管学刚和刘彦拉出了污水井。15时30分，消防支队全勤指挥部到达现场并进行了侦查，经测量井下污水上涨已达3米，并了解到井下仍有5名被困人员。根据现场情况，现场指挥部紧急调集三台抽粪车辆抽取井下污水，17时15分又调取三台抽水泵抽水。当水深降至0.5米时，发现1名被困人员，17时34分救援人员下井施救，5名被困人员相继于17时48分、18时12分、18时17分、18时39分、18时47分被救出。经现场确认，井下无其他被困人员，救援工作于18时50分结束。经全力抢救，本次事故共造成6名物业管理及作业人员死亡，5人负伤；1名消防战士在抢救他人过程中牺牲。
死伤人员基本情况如下：
（一）王玉峰，男，43岁，北京市通州区人（身份证号码：110223196610132755），北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司工程维修部水暖工领班，在事故中死亡（北京市公安局法医检验鉴定中心鉴定结论：符合硫化氢及甲烷中毒死亡）。
（二）王如松，男，47岁，北京市朝阳区人（身份证号码：110105196212073819），北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司工程维修部电工，在事故中死亡（北京市公安局法医检验鉴定中心鉴定结论：符合硫化氢及甲烷中毒死亡）。
（三）王贵，男，42岁，北京市通州区人（身份证号码：110223196702108779），北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司工程维修部电工领班，在事故中死亡（北京市公安局法医检验鉴定中心鉴定结论：符合硫化氢及甲烷中毒死亡）。
（四）刘跃，男，26岁，北京市通州区人（身份证号码：110223198312053935），北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司工程维修部电工，在事故中死亡（北京市公安局法医检验鉴定中心鉴定结论：符合硫化氢及甲烷中毒死亡）。
（五）于连群，男，47岁，北京市通州区人（身份证号码：110223196212301875），北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司工程维修部综合工，在事故中死亡（北京市公安局法医检验鉴定中心鉴定结论：符合硫化氢及甲烷中毒死亡）。
（六）刘彦，男，40岁，北京市通州区人（身份证号码：110223196903186378），北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司工程维修部经理，在事故中死亡（北京市公安局法医检验鉴定中心鉴定结论：符合硫化氢及甲烷中毒死亡）。
（七）李宝旺，男，46岁，北京市通州区人（身份证号码：110223196309250592），北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司保安部经理，在事故中负伤（诊断结果：有害气体吸入、溺水、吸入性肺损伤、低氧血症、软组织损伤）。
（八）管雪刚，男，21岁，河南省南乐县人（身份证号码：410923198811123036），新华联家园北区保安员，在事故中负伤（诊断结果：有害气体吸入、溺水、吸入性肺损伤、低氧血症）。
（九）潘强，男，22岁，河北省石家庄市人（身份证号码：130725198703100077），新华联家园北区保安员，在事故中负伤（诊断结果：左肘皮裂伤，左髋及左后背部皮肤挫伤，沼气中毒）。
（十）陈利军，男，23岁，陕西省澄城县人（身份证号码：610525198609134311），新华联家园北区保安班长，在事故中负伤（诊断结果：有害气体吸入、溺水、吸入性肺损伤、低氧血症、头外伤后神经反应）。
（十一）刘汉双，男，25岁，吉林省桦甸市人（身份证号码：220282198410082938），新华联家园北区保安教官，在事故中负伤（诊断结果：有害气体吸入、软组织损伤）。
（十二）张丽晓，男，19岁，河南省郑州市人，通州区公安消防支队武警战士，在抢救他人过程中牺牲。
三、事故原因分析
调查组依法对事故现场进行了认真勘查，并查阅了有关资料，对事故的目击者和涉及的相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。
（一）直接原因
污水井内有毒气体超标，作业人员安全意识不强，贸然下井作业、救人，是造成事故及事故扩大的直接原因。
经调查，王玉峰未对现场气体进行检验检测，未佩戴必要的安全防护用品，贸然下井作业，发生中毒窒息事故；事故发生后，现场作业人员及后续救援人员对现场的危险因素和危害程度缺乏认识，在未采取有效安全防护措施的情况下贸然施救，造成事故进一步扩大。
经北京市疾病预防控制中心职业卫生所专业人员于当日18时30分对事故污水池内空气进行检测，污水井内距井口4米处硫化氢浓度为227mg/m3,超过国家职业卫生标准21.7倍；甲烷浓度为3400mg/m3,超过国家职业卫生标准10.3倍。本次事故系污水池内存在高浓度硫化氢，导致了人体内窒息；高浓度甲烷使空气中氧含量下降，呼吸缺氧导致了人体外窒息，为硫化氢、甲烷引起的窒息性气体中毒。
（二）间接原因
北京悦豪物业管理有限公司履行安全生产管理职责不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未制定井下危险作业管理制度、操作规程和应急预案；未配备必要的防护用品和有毒有害气体检测仪器；未针对井下有限空间作业进行专门的培训教育。
此外，政府有关部门对有限空间作业安全管理不到位。通州区住房和城乡建设委未认真履行职责，未能将市、区有关有限空间作业安全管理规范的文件及时传达到物业管理企业；未对物业管理企业人员作业过程中的安全实施监督检查。通州区水务局未对新华联家园北区中水设施进行审查和管理，造成对该小区再生水利用设施运行、维修未实施安全管理和监督。
（三）事故的性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大的生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司工程维修部经理刘彦，作为小区内工程维修工作的主要负责人，对污水井的安全生产工作疏于管理；在未对有限空间的作业进行检查，未对作业人员进行安全技术交底的情况下，盲目指派人员进行污水井下作业，导致事故的发生；事故发生后，在未采取有效防护措施情况下，未阻止他人贸然下井施救，并且自身也参与了贸然下井施救，对该起事故发生及事故扩大负有直接领导责任。鉴于其已在事故救援中死亡，不予追究责任。
（二）北京悦豪物业管理有限公司新华联家园北区物业管理分公司执行总经理冯晨，作为北区物业管理分公司的主要负责人，全面负责北区的安全生产工作，对有限空间作业现场检查不到位；未及时向北京悦豪物业管理有限公司申请相关的劳动防护用品和相关检验检测设备；事故发生后，在未采取有效安全防护措施的情况下组织贸然施救，导致事故进一步扩大。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条、第70条第2款的规定，对该事故发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国刑法》第135条的规定，由公安机关依法追究其刑事责任。
（三）北京悦豪物业管理有限公司总经理邓南宇，作为本单位的主要负责人，未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未组织制定本单位危险作业安全管理制度和操作规程；未进行必要的安全投入；未及时发现和消除井下作业存在的安全隐患；未组织制定和实施本单位生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条第4项、第5项、第18条、第19条第2款的规定，对该起事故发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国刑法》第135条的规定，由公安机关依法追究其刑事责任。
（四）北京悦豪物业管理有限公司在安全管理工作上存在漏洞。未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未为从业人员提供必要的劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第16条、第19条第2款、第21条、第36条、第37条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项规定，给予北京悦豪物业管理有限公司47万元罚款的行政处罚。
（五）按照《中共北京市通州区委、北京市通州区政府关于北京市通州区建设委员会（北京市通州区人民政府住房制度改革办公室）职能配置内设机构和人员编制规定的通知》（京通发[2005]45号）第三（十）项规定，通州区建委负责“本区物业管理的指导、监督、检查”；第四（八）项规定通州区建委物业科“负责本区内居住小区的行业管理和对物业管理企业日常工作的指导、监督、检查”。通州区建委相关科室在日常的指导、监督和检查中对物业企业安全生产管理工作的指导重视不够，未能将市、区安全生产委员会关于有限空间作业安全管理规范文件及时传达到物业管理企业；未针对物业管理企业安全生产工作实施监督检查和管理。通州区住房和城乡建设委物业管理科负有一定的管理责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局第11号令）第8条第5款、《北京市关于重大安全事故行政责任追究的规定》（76号令）第6条，给予通州区住房和城乡建设委物业管理科科长刘爱武行政警告处分。
（六）通州区水务局作为本区再生水工程设施的行业管理部门，在新华联家园北区建设中中水设施未申报，擅自建设、使用的情况下，以不知情为理由，未认真贯彻落实《关于规范中水设施建设审批与管理的通知》（京水节[2003]24号）文件的要求，开展中水设施的行政审批和监督检查工作；未认真履行居住小区内的配水设施、污水处理设施、再生水利用设施维修养护等行业管理责任，造成对该小区再生水利用设施运行、维修未实施安全管理和监督。考虑到通州区水务局供排水科刚刚成立，排水、污水处理及再生水利用等行业特许经营的具体实施和排水、污水处理及再生水利用等设施的维修养护工作，多年来由通州区水务局节约用水办公室具体负责。据此认定，通州区水务局节约用水办公室负有一定管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局第11号令）第8条第1款、第5款、《北京市关于重大安全事故行政责任追究的规定》（76号令）第6条，给予通州区水务局节约用水办公室主任徐景跃行政警告处分。
五、建议和措施
（一）北京悦豪物业管理有限公司应当严格按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；进一步健全和督促落实安全生产管理制度和安全操作规程，加强对员工安全操作规程和安全生产管理制度培训教育；建立和完善危险作业审批程序和管理要求，为从业人员提供必要的符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；同时，建议针对污水处理等危险作业采取委托专业队伍负责维修的方式进行；组织制定和实施本单位生产安全事故应急救援预案；强化对作业现场的安全管理。
（二）有限空间作业的行业监管部门要加强对行业监督管理范围内的生产经营单位，从事有限空间作业安全生产监督管理工作。制定行业内有限空间作业安全管理制度和操作规范，指导和监督生产经营单位落实有关有限空间作业的安全管理要求，强化作业人员安全生产培训教育和日常安全生产管理工作。
（三）规划、建设、水务等行政主管部门要严格按照《中华人民共和国水法》等有关法律法规规定，落实建设项目节水设施的行政审批和申报验收工作。加强现有中水等节水设施的监督检查，进一步落实管理责任，加大对未按照“三同时”规定建设的节水设施等项目的违法行为处罚力度。