2015年8月18日上午9时左右，甘肃天庆物业管理有限公司天庆国际新城物业服务中心维修作业人员在检查小区内强排井时，发生一起作业人员硫化氢等气体中毒和窒息事故，造成3人死亡，3人受伤,直接经济损失210万元。

事故发生后，市委市政府主要领导高度重视，先后作出重要指示，副市长胥波亲赴现场并作出了六项救援部署，省安监局派员指导救援及事故调查工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）相关规定和市委市政府领导指示要求，8月18日下午，市政府成立由市安委会副主任、市安监局局长郑志强同志任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市房管局和西固区政府等单位有关负责同志及工作人员参加的甘肃天庆物业管理有限公司“8.18”中毒和窒息较大事故调查组（以下简称事故调查组），同时，邀请市检察院派员参加，并聘请化工、建筑等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定和分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理意见以及防范和整改

措施，现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）甘肃天庆物业管理有限公司属于房地产业物业管理类企业，是隶属于甘肃天庆房地产集团有限公司的独立法人单位，成立于2000年8月21日，公司注册地址：兰州市城关区天庆大道588号，法人代表李肖霞，注册资本500万元，营业期限2000年8月21日至2030年8月20日，经营范围为物业管理和房屋租赁。该公司于2001年4月25日取得甘肃省建设厅核准的物业企业三级资质，证书编号为：622001060；2004年3月11日取得甘肃省建设厅核准的物业企业二级资质，证书编号为：622001060；2012年5月2日取得中华人民共和国住房和城乡建设部核准的物业企业一级资质，证书编号为：（建）109018。

公司下设综合办公室、财务部、工程管理部三个职能部门和兰州、异地两个片区。物业公司在天庆集团公司开发的每个楼盘项目内设立一个物业服务中心，服务中心下设维修班、秩序维护队、前台客服等部门。兰州片区下设天庆花园、天庆嘉园、天庆国际新城等7个物业服务中心。此次事故发生在兰州片区天庆国际新城项目物业服务中心。

（二）甘肃天庆物业管理有限公司兰州片区天庆国际新城项目物业服务中心负责天庆国际新城物业管理工作，中心主任刘文杰负责日常管理工作，配备李德珍等2名主管，下设维修班、秩序维护队、客服中心、保洁等部门，维修班下设水暖维修、电工、智能化维修等岗位。主要工作人员有：维修班班长崔延龙，电工王文喜、陈作栋，维修工周小龙、高伟，秩序维护队曾育新，客服中心苏子萍等人。

（三）事故发生地概况。事故发生地位于兰州市西固区天庆国际新城综合楼南侧绿化带内化粪池强排池。化粪池强排池距建筑物通道道肩4.2m。强排池井盖直径70㎝，井底直径约1m，井底距井口2.83m；井内下部结构正中有一处直径为35㎝的小井口，小井口内能观察到污水液面，液面距井口3.78m。强排池井壁设置有“U”型简易钢制攀爬梯四道，嵌入井壁。井内设置了临时抽排设施，潜水泵下潜在强排井水面以下，排水管为消防水带。东侧3m处污水井为化粪池污水入池观察井，强排井及其东侧3m处污水井分别设置在地下化粪池（宽2m，长3m，高2m）两端，现场强排井北侧有一具防毒面具。

（四）陈坪街道办事处设立物业管理办公室，配备工作人员一名，接受西固区物业管理办公室业务指导，负责街道辖区内物业管理活动的监督管理工作。街道物管办对辖区物业管理企业进行了日常检查，督促企业开展隐患排查治理工作。

    二、事故发生经过和救援情况

2015年8月17日下午17时50分左右，国际新城服务中心负责人刘文杰路过售楼中心南侧强排池附近时，闻到味道很大，随后口头安排维修班班长崔延龙第二天检查。8月18日上午8时30分左右，崔延龙告知客服中心值班人员苏子萍，要去检查强排泵，苏子萍作了登记。随后，崔延龙带领维修工周小龙、电工陈作栋前往强排池检查，中途陈作栋去配电室开启强排泵开关开始抽水，崔延龙和周小龙直接前往强排池井边。大约抽水半小时后，陈作栋去强排池井口告知崔延龙和周小龙水抽好了，然后回配电室停泵后返回强排池井口。此时，周小龙在井边，崔延龙已穿着连体衣（未戴防护面具）拿着绳子在井里，正把泵翻身绑住，突然崔延龙在井里大喊了一声，陈作栋和周小龙以为崔延龙把泵绑好了，就开始往上拉绳子，但绳子是松的，陈作栋感觉不对，赶紧往井里喊了两声，但没有回应。感觉出事了的周小龙急忙下井救人，刚下到井内二台就从泵阀门口一头栽了下去，上面的陈作栋赶紧喊了两声，但也没有回应。因害怕，加之外边无人防护，陈作栋不敢再下井，急忙跑到客服中心告诉值班人员苏子萍，说有人掉井里了，让苏子萍多叫几个人去帮忙救人并报警，苏子萍于9时左右电话报警。之后，陈作栋返回强排池井口，因当时井口附近没有其他人，在等了大约1分钟左右，看到王文喜和高伟向井口跑来，陈作栋才敢下井救人，下去后站在泵阀口，看见周小龙头朝里面，趴在水里，他把绳子绑在周小龙的脚上后，侧过身，让井口边的王文喜和高伟把周小龙拉上去，因井里面太黑，陈作栋未看见崔延龙，感觉头有点晕，他赶紧往上爬，同时告诉王文喜和高伟，崔延龙还在下面，陈作栋上来后恶心、呕吐，躺在了马路边。为了救崔延龙，王文喜让高伟在上面防护，他下井施救，刚到井里，说了一句“崔师不在这里”之后就没反应了，高伟急忙向院子里大声呼救，闻讯赶来的李德珍听说崔延龙和王文喜在井下后，主动下井施救，在把绳子套在王文喜的脚上后，李德珍也没有了反应，高伟和刚刚赶来的曾育新以及两位工地路过的民工合力往上拉王文喜，因王文喜的脚卡在强排泵阀门口，高伟即下到阀门口，将王文喜的脚摆正，几人合力把王文喜拉上来，并进行拍背、抢救。高伟上来后告诉其他人，崔延龙还在井下，曾育新说“我下去试试”，曾育新将绳子系在腰上下井，刚下了1米多点，曾育新说不行了，其他人就把他拉上来了。这时，高伟等人想起监控室配备的防毒面具，并派人去拿。

9点20分左右，第一辆救护车赶到，将周小龙、陈作栋、王文喜送医院抢救；随后消防车和第二辆救护车赶到，救护车将曾育新送医院抢救；大约十几分钟后，消防队员先后将李德珍和崔延龙从井下救出后送医院抢救。因中毒窒息过重，崔延龙、王文喜、李德珍经抢救无效死亡，周小龙入重症病房抢救治疗，陈作栋、曾育新2人经抢救治疗后，转普通病房继续住院治疗。

事故发生后，西固区消防、公安、120急救及时赶到事故现场，对受伤人员进行急救，消防队员采取抽排污水、现场通风等措施开展应急救援。市、区两级分管领导第一时间带领安监、公安、消防等相关部门负责人赶赴现场，成立了应急救援指挥部，组织开展事故救援处置工作，目前事故善后工作已处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

序号

姓 名

性别

年龄

文化程度

身份证号码

伤亡

程度

工种

安全教育情况

1

崔延龙

男

45

高中

620104197007310019

死亡

维修工

受过安全教育

2

王文喜

男

23

中专

620104199205250810

死亡

电工

受过安全教育

3

李德珍

男

25

大专

622625199011172616

死亡

物业主管

受过安全教育

4

周小龙

男

33

高中

620123198201203237

重伤

维修工

受过安全教育

5

陈作栋

男

49

高中

620104196601270019

中度伤

电工

受过安全教育

6

曾育新

男

44

高中

620103197105283011

中度伤

秩序维护员

受过安全教育

（一）人员伤亡情况：

（二）事故损失工作日：18200工作日

（三）直接经济损失：210万

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故性质

经调查组调查分析认定，此次事故是一起因作业人员未佩戴防中毒窒息防护装备，未对有限空间作业环境检测，违规进入有限空间作业，导致低氧条件下硫化氢等有毒气体中毒窒息，其他人员盲目施救引起的较大生产安全责任事故。

（二）事故发生原因

1.直接原因

甘肃天庆物业管理有限公司天庆国际新城服务中心维修班班长崔延龙未佩戴防中毒窒息防护装备，未对有限空间作业环境进行检测，违规进入强排井（有限空间）作业，导致低氧条件下硫化氢等有毒气体中毒窒息，维修工周小龙，电工陈作栋、王文喜，物业主管李德珍，秩序维护员曾育新等5人，在未采取防中毒窒息防护装备的情况下盲目施救，造成事故扩大，是导致此次事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）甘肃天庆物业管理有限公司未落实安全生产主体责任，未成立安全生产管理机构，安全生产管理制度和操作规程不完善；

（2）甘肃天庆物业管理有限公司天庆国际新城服务中心虽组织学习了有限空间作业有关规定，但未进行有针对性的培训，作业人员安全意识淡薄，进入强排池作业时未按照在有限空间作业时的有关规定作业。

（3）西固区房管局（物管办）只开展了泛泛的安全检查，但未开展针对有限空间作业方面的专项隐患排查治理，未认真落实行业监管责任。

（4）西固区陈坪街道办事处虽开展了安全生产日常检查，但未能发现该企业在有限空间作业规章制度、教育培训、作业规程等方面存在的问题和漏洞，也未对企业进行跟踪督促。

（5）西固区政府虽对安全生产大检查进行了安排部署，但对行业主管部门、辖区街道办事处的落实情况缺乏督导检查。

五、事故责任的认定及事故责任者处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.崔延龙，甘肃天庆物业管理有限公司天庆国际新城服务中心维修班班长,违规进入强排池这一有限空间作业，对本起事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.刘文杰，甘肃天庆物业管理有限公司天庆国际新城服务中心主任,未认真履行日常安全管理职责，未认真落实公司的规章制度，没有按照有限空间作业的规程进行安全交底，对本起事故的发生负主要责任，违反了《安全生产法》第二十二条第7项规定，建议责令甘肃天庆物业管理有限公司按解除劳动合同处理。

3.赵钧，甘肃天庆物业管理有限公司总经理助理、兰州片区负责人,主管公司安全生产和兰州片区全面工作，未完善有限空间作业规程，未监督落实公司规章制度，对本起事故的发生负直接领导责任，违反了《安全生产法》第二十二条第2、第3项规定，建议责令甘肃天庆物业管理有限公司按解除劳动合同处理。

4.贺小燕，甘肃天庆物业管理有限公司总经理,未认真落实企业主要负责人安全职责，未依法健全完善安全生产责任制，对本起事故发生负主要领导责任，违反了《安全生产法》第十八条第1、第2、第3项规定，依据《安全生产法》第九十二条第2项之规定，建议对其处以上一年年收入40%的罚款(63810元＊40%=25524元)，并责成甘肃天庆物业管理有限公司给予其留用察看一年的处分。

5.李肖霞，甘肃天庆物业管理有限公司法定代表人,未认真落实企业主要负责人安全职责，未督促和组织本单位安全生产检查工作，对本起事故的发生负有重要领导责任，违反了《安全生产法》第十八条第1、第2、第3项规定，依据《安全生产法》第九十二条第2项之规定，建议对其处以上一年年收入40%的罚款(78483元＊40%=31393元)。

6.王红仙，西固区陈坪街道物业管理办公室主任,负责街道物业企业的日常监管工作，虽对事故单位进行过安全监督检查，但检查不具体，街道有限空间作业场所安全隐患排查整治行动基础台账未涵盖事故企业，对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第5项规定，建议由西固区政府对陈坪街道物管办主任王红仙给予行政记大过处分。

7.王文江，西固区陈坪街道办事处副主任,分管街道物业管理工作，对街道有限空间作业场所安全隐患排查整治行动中涉及物业管理企业的有限空间作业安全未进行具体的安排部署，未督促街道物管办对辖区物业管理企业进行全面排查，基础台账不全面，对事故的发生负有直接领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第5项规定，建议由西固区政府对陈坪街道办事处副主任王文江给予行政记过处分。

8.王天梓,西固区陈坪街道办事处主任，虽在党工委扩大会议和工作例会上对物业企业安全隐患排查治理进行了安排部署，但安排不具体，也未具体涉及到有限空间作业安全方面的内容，未认真履行安全生产第一责任人的责任，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第5项规定，建议由西固区政府对街道办事处主任王天梓给予行政警告处分。

9.王长吉，西固区房管局物业管理办公室主任,负责全区物业监管工作，虽对安全生产进行了安排、组织了检查，但未对街道物管办安全生产工作进行有效监督，对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第5项规定，建议由西固区政府对西固区房管局物业管理办公室主任王长吉给予行政记大过处分。

10.张材吉，西固区房管局局长,转发了区安办《关于进一步加强企业有限空间作业安全管理工作的通知》，进行了安排部署，但未对区物管办工作情况进行有效督促，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第5项规定，建议由西固区政府对西固区房管局局长张材吉给予行政记过处分。

11.颜东敏，西固区住建局局长，负责住建局全面工作，虽对区房管局安全生产工作进行了安排部署，但未认真督促区房管局（物管办）开展有限空间作业安全监管工作，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第5项规定，建议由西固区政府对西固区住建局局长颜东敏给予行政警告处分。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.甘肃天庆物业管理有限公司未认真落实安全生产主体责任，未建立安全生产管理机构，安全生产管理制度和操作规程不完善，未组织有针对性的安全教育培训，未落实有限空间作业有关规定。建议依据《安全生产法》第一百零九条第二款和《国家安全监管总局关于修改<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》(国家安监总局77号令)第(七)条第二项之规定,对该公司处以50万元的罚款。

2.西固区陈坪街道办事处对事故单位安全监督检查不具体，安全监管责任落实不到位，对事故发生负有属地监管责任。依据《兰州市安全生产隐患排查治理责任追究办法（试行）》第十二条规定，建议责成陈坪街道党工委、办事处向区委、区政府作出书面检查，并由西固区委、区政府对其通报批评。

3.西固区住建局、区房管局（物管办）未开展有效的隐患排查治理工作，未认真督促企业落实安全生产主体责任，对事故的发生负有行业监管责任。依据《兰州市安全生产隐患排查治理责任追究办法（试行）》第十三条规定，建议责成区住建局、区房管局（物管办）向区委、区政府作出书面检查，并由西固区委、区政府对其通报批评。

4.西固区委、区政府虽对安全生产大检查工作进行了安排部署，区安办对有限空间作业安全工作进行了具体安排和组织检查，但对相关行业部门和街道的工作落实情况未进行有效跟踪督导，负有属地监管责任。依据《兰州市安全生产隐患排查治理责任追究办法（试行）》第十二条规定，建议责成西固区委、区政府向市委、市政府作出书面检查，并由市委、市政府对其通报批评。

六、事故防范和整改措施

（一）甘肃天庆物业管理有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》规定，建立安全管理机构，对照相关法律法规标准，修订完善公司规章制度、作业规程，强化责任落实，切实吸取事故教训，加强应急管理，完善窨井类地下有限空间作业审批制度，加强安全管理，有针对性地强化作业人员培训教育，配备有毒有害气体检测仪器和防护装备，并督促教育员工正确使用，确保安全生产。

（二）西固区陈坪街道办事处要进一步加强对属地物业管理企业的监管，督促企业开展有限空间作业安全隐患排查治理工作，按照“三管三必须”的要求，举一反三，排查整治辖区企业的各类安全隐患，确保辖区安全生产。

（三）西固区房管局（物管办）要严格落实“三管三必须”的要求，依据有限空间作业有关规定，组织各级物管办对全区物业企业开展培训教育，强化企业主体责任落实，提高安全意识，加强监督检查，督促企业建立和完善相关规章制度，落实作业审批制度，配备防护装备，建立健全应急救援体系。

（四）西固区政府要进一步落实属地监管责任，组织行业部门开展有针对性的隐患排查治理工作，安排部署具体的安全生产大检查，并对行业部门、乡镇街道安全生产工作落实情况，加强跟踪督导，强化工作落实。

（五）兰州市房管局要深刻吸取事故教训，立即在全市范围内开展有限空间作业安全隐患排查治理行动，督促全市物业管理企业落实安全生产主体责任，同时，要举一反三，在消防、用电、电梯安全等方面组织开展隐患排查整治，切实消除各类安全隐患，确保安全生产。