2018年7月31日，抚顺市生活垃圾无害化处理厂1号污水阀门井发生中毒窒息死亡2人事故。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长王伟任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “7·31”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：

一、事故单位及有关情况

抚顺市生活垃圾无害化处理厂（以下简称“垃圾处理厂”），公司类型：全民所有制。公司地址：抚顺经济开发区星光路1号。法定代表人：李钊。营业执照有效期：长期。公司经营范围：生活垃圾处置及垃圾渗透液处理（法律、行政法规禁止的项目除外，法律、行政法规限制的项目取得许可后方可经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。垃圾处理厂隶属于抚顺市国资委，由抚顺市城市管理局代管，是公益性质的全民所有制国有企业，企业运行经费为抚顺市财政拨款。

垃圾处理厂有污水调节阀门井8个，雨水调节阀门井8个，污水阀门井主要用于调节垃圾渗滤液流量，垃圾堆产生的渗滤液经管线输送至渗滤液调节池。污水调节阀门井井口直径700mm，底部直径1000mm，井深6m，底部安装有DN300手动调节阀门，阀门井为砖砌结构。

抚顺市顺城区品悠装饰处（以下简称“品悠装饰处”），市场主体类型：个体工商户。地址：顺城区浑河北路25号楼3单元102号。经营者：陈薇，实际经营者为陈薇丈夫焦勇。经营状态：存续（在营、开业、在册）。经营范围：室内装饰设计、装修服务、五金建材、装饰材料销售。

佟志宇，品悠装饰处在垃圾厂现场负责人。2017年5月，佟志宇在焦勇不知情的情况下，以品悠装饰处的名义与垃圾处理厂签订协议，承包垃圾堆PE膜覆盖作业。垃圾处理厂也将部分检维修工作及杂活安排给佟志宇，佟志宇根据工作需要，雇佣临时工干活。佟志宇及其雇佣人员的日常作业由垃圾处理厂组织安排。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年7月31日14时左右,受前期降雨影响，垃圾处理厂渗滤液管线出水量较大，渗滤液调解池出现溢水现象。副厂长张礼杰接到报告后，考虑到因前期降雨将垃圾堆的污水冲入到1号污水阀门井内，不适宜人员下井关闭阀门，安排佟志宇带人关闭2号、4号污水阀门井阀门，来调解垃圾堆渗滤液流入调解池流量。

佟志宇带着临时工陶亮去关闭2号、4号污水阀门井阀门。2号污水阀门井在垃圾坑南侧，4号污水阀门井在垃圾坑北侧。两人在垃圾坑东南角处分开。佟志宇在经过1号污水阀门井时，看到井里没有水，而1号污水阀门井流量最大，于是佟志宇便将管工钳子放在井边，下到井里关阀门。陶亮在向4号污水阀门井走的途中，因没有带管工钳子，担心阀门关不严，便回身向2号污水阀门井走去，准备等佟志宇关闭阀门后，再拿管工钳子去关4号污水阀门井阀门。陶亮经过1号污水阀门井时，看到管工钳子在井边，便过去看，这时佟志宇已在井中下到一半的位置，且身体有点晃，陶亮喊快上来，别下了，但已来不及，佟志宇晃了几下就栽到井底。

陶亮跑回品悠装饰处工人的休息室喊工友救人，然后向正在污水调解车间检查的张礼杰报告情况，张礼杰让陶亮赶紧拨打110、119和120电话，并来到事故现场。这时从休息室跑出来的品悠装饰处临时工尹立南、董文杰已赶到1号污水阀门井，尹立南带着绳子进入井下，想捆住佟志宇让井上的董文杰将其拉上去，但尹立南将绳子搭在佟志宇身上就晕倒在井下；董文杰想下去救井下的两个人，当下到头部在井口的位子时，感到有异味，差点掉下去，他赶紧爬上来。这时佟志宇的弟弟来到现场，戴着调解车间工人带来的防毒面具下到井里救人，将绳子捆在佟志宇身上，因为匆忙绑的不牢固，向上拉的时候绳子脱扣了。佟志宇的弟弟感到无法在井下继续坚持救人便爬到井上。

     这时，张礼杰将垃圾处理厂的挖沟机调来在1号污水阀门井西侧挖坑，准备挖到与阀门井相同深度再凿开井壁救人，在挖掘机作业过程中120、119先后到达现场，消防员戴呼吸器下去先将尹立南救出，经赶到的120医护人员确认已经死亡，下井施救的消防员也出现恶心、呕吐的症状，救援工作暂时停止。消防救援人员使用通风设备向井下持续通风半个小时后，一名消防员穿戴专业防护用具下井将佟志宇救出，经120医护人员确认已经死亡。

事故发生后，垃圾处理厂向市安监局报告了事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    本次事故损失工作日：12000天，直接经济损失180万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

佟志宇违反“先通风、再检测、后作业”有限空间作业操作规程。佟志宇知道因前期降雨，从垃圾堆流出的污水进入了1号污水阀门井，虽然经过几天自然晾晒井下没有水，但井内仍存有沼气。佟志宇在未对井内有毒有害气体进行检测、未对井下送风的情况下，违反规定进入有限空间作业是发生事故的直接原因。

（二）间接原因

1、安全管理制度执行不到位。垃圾处理厂制定了《垃圾厂污水井下井作业操作规程》，但在下井作业前未进行安全培训教育、未进行通风检测、未设监护人员和现场警示标识、未配备防护器材，未按要求对进入有限空间作业进行审批。

2、垃圾处理厂对外协单位安全管理不到位。将垃圾堆PE膜覆盖作业发包时，未认真审查品悠装饰处是否具备相应经营资质和安全生产条件，在承包协议中未明确规定双方的安全管理职责，亦未签定专门的安全管理协议，超协议范围安排品悠装饰处从事其他作业，未对品悠装饰处实施有效的安全管理，未对其劳务人员进行安全培训教育，未制定有限空间作业应急救援预案并定期组织演练，发生事故后，盲目施救导致事故扩大。

3、垃圾处理厂未落实企业安全生产主体责任。安全管理规章制度不健全，未建立隐患排查管理制度、未建立安全生产培训教育制度、未建立外协单位安全管理制度、未建立危险作业审批制度。安全管理工作基础薄弱，安全生产意识不强，安全检查、隐患排查工作不彻底，未及时修订、完善安全管理规章制度、操作规程和应急预案，安全培训教育工作不到位。

4、抚顺市城市管理局行业安全生产监管工作不到位。对垃圾处理厂安全生产工作监管、指导存在疏漏，未能及时发现垃圾处理厂安全生产工作存在的问题。未能及时开展有限空间作业专项整治行动，未按照《安全生产法》要求督促企业开展安全生产标准化创建活动，督促企业建立风险管控和隐患排查双重预防机制工作不到位。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五、对事故责任者及事故单位的处理建议

1、佟志宇，品悠装饰处作业现场负责人，违反有限空间作业管理规定冒险下井作业，是此起事故发生的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、尹立南，品悠装饰处工人，不掌握有限空间紧急情况科学救援措施，盲目施救，是此起事故扩大的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。

3、张礼杰，垃圾处理厂副厂长，分管安全生产工作，对外协单位资质审核不严，未与外协单位协定安全生产管理协议，未组织外协单位劳务人员入厂安全培训，超协议范围安排品悠装饰处从事其他作业，有限空间作业管理制度不落实，安全检查隐患排查不到位，对此起事故负有直接领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予八千元罚款行政处罚。

4、李钊，垃圾处理厂厂长，作为垃圾处理厂安全生产第一责任人，企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度不健全，未及时修订、完善安全生产规章制度、操作规程和应急预案，对此起事故发生负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议给予上年年收入百分之三十的罚款，其上年年收入为 82941.55，建议给予二万四千元罚款行政处罚。

5、田永泽，中共党员，垃圾处理厂党支部书记，按照“党政同责、一岗双责”的要求，对垃圾处理厂安全生产工作监督、检查不到位。建议向抚顺市城管局党委做出书面检讨。

6、垃圾处理厂安全生产规章制度不健全，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位，未对临时劳务人员进行安全培训教育，有限空间管理规定未落实，对此起事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议给予垃圾处理厂四十万元罚款行政处罚。

7、抚顺市城市管理局，做为垃圾处理厂行业主管部门，履行行业监管职责不到位，未能及时开展有限空间作业专项整治行动，建议抚顺市城市管理局向市政府做出深刻检讨，市安委办将此起事故处理结果通报市安委会成员单位。

六、事故防范及整改措施

1、垃圾处理厂要全面落实培训、警示、通风、检测、监护等各项安全措施，规范有限空间作业行为。要建立符合本单位实际的有限空间作业管理制度，并严格落实；开展有限空间作业场所辨识，建立企业有限空间作业管理台账，制定安全防范措施；建立有限空间作业审批制度，加强有限空间作业审批的管理；开展有限空间专题安全培训，使员工了解、掌握有限空间作业安全常识，提高员工对有限空间作业危险因素的认识和紧急情况的应急处置能力；制定有限空间作业专项应急救援预案并定期组织演练，配备有限空间气体检测设备和应急救援器材。

2、垃圾处理厂要加强外协单位和临时劳务人员的安全管理。将生产经营项目、场所发包或出租时，要认真审查承包单位的安全生产条件，与承包单位签订安全管理协议，并对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期检查承包单位的安全生产状况，发现问题及时督促整改。为临时劳务人员提供相应的劳动条件和劳动保护，进行上岗前的安全培训，培训合格方可上岗，并将其纳入本单位安全生产教育和培训计划，进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

3、垃圾处理厂要认真汲取事故教训，落实企业安全生产主体责任，落实“党政同责，一岗双责”规定，建立健全并不断完善各项安全生产规章制度和操作规程。定期召开安全生产工作会议，分析本单位安全生产形势，解决生产过程中发现的安全隐患和问题。开展较大危险因素辨识、管控工作，建立较大危险因素分级台账，并实行分级管控。开展隐患排查治理工作，领导定期带队检查安全生产工作，对查出的问题、隐患要建立台账，明确整改责任人，整改结束要进行复查验收，做到闭环管理。要开展安全生产标准化创建工作，提高安全生产水平和事故防范能力。

4、抚顺市城市管理局要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，明确监管职责，加强行业监管工作，督促企业建立健全安全生产规章制度，落实企业安全生产主体责任。按照《关于印发《抚顺市工贸行业有限空间作业专项整治行动工作方案》的通知》（抚安办[2018]20号）要求，对本行业领域涉及有限空间作业的企业开展全面调查摸底，建立本行业企业有限空间作业安全监管台账。积极组织本行业企业开展有限空间作业专项整治行动，规范有限空间作业行为，杜绝有限空间作业事故发生。按照《安全生产法》和《辽宁省安全生产条例》要求，组织本行业企业开展安全生产标准化创建工作，提高企业安全生产水平。督促本行业企业开展较大危险因素辨识和隐患排查治理工作，督促企业建立较大危险因素辨识台账，实行分级管控；督促企业建立隐患台账，明确整改责任人，整改完毕要进行复查验收，做到闭环管理。