2015年8月4日9时40分左右，安徽省亳州市经济开发区汤王大道与养生大道交口东北角附近，市政污水管道疏通作业过程中发生中毒事故，造成4人死亡，1人重伤。直接经济损失320万元。

（一）事故项目概况

1.事故项目情况

事故项目属亳州市市政设施日常维修工程，具体名称为市医院南院污水管网维修，施工内容为亳州市人民医院南区北门沿杜仲路至汤王大道路段，污水管网疏通清淤和更换局部堵塞的污水管网设施及道路修复，项目工期30天，暂定价19万元。

建设单位：亳州市市政工程管理处；施工单位：亳州建工有限公司，具体由该公司内设的市政管养项目部实施；作业队：李海水劳务队；监理单位：无。

2.事故项目施工组织情况

亳州市建工有限公司根据市住建委市政维修项目工作需要，专门成立了市政管养项目部，与亳州市市政工程管理处对接，并确定由亳州市市政工程管理处直接向该部下达维修项目任务通知单。

亳州市建工有限公司市政管养项目部接到事故项目维修任务通知单后，项目部负责人王建当着亳州市市政工程管理处有关人员的面，将事故项目口头转包给李海水作业队，约定价格为19万元，未签订施工合同。事故项目实施过程中，亳州市建工有限公司市政管养项目部未编制过施工方案、未进行安全技术交底、未进行过工人安全教育培训，未发放过安全防护设备。施工合同中明确的市政维修项目经理一直未到过事故项目现场。

事故项目作业队负责人李海水平时仅口头告诉作业工人，下井前要打开井盖通风，把水抽干，下井前要系安全带，无书面安全交底文件。

事故项目于5月初正式施工，至6月30日基本完工。事故项目实施过程中，亳州市建工有限公司安全部、市政管养项目部，亳州市市政工程管理处到现场进行过巡查。

7月2日，亳州市住建委组织市排水公司、市政工程管理处、市人民医院、亳州市建工有限公司等单位对事故项目进行了初步验收，未通过。

经询问李海水等人，因工程情况复杂，直到事故发生该项目一直未停工。

事故发生时天气多云，最高气温29.5℃,平均相对湿度80%。

（二）事故有关基本情况

1.事故发生经过

2015年8月4日，当地气候多云，最高气温29.5℃,平均相对湿度80%。早晨6时许，事故作业队负责人李海水安排带班队长陈亮，带领王振友、陈敬军、殷庆祥、李松华4人，在未配备气体检测仪、安全带、空气呼吸器等防护设备的情况下，对东污-48、东污-49污水检查井之间的污水管道实施疏通清淤作业。

作业人员到达现场后，先用2台水泵将井内污水抽干，再分别下到井底，从污水管两端用玻璃钢通条实施推杆疏通，最后清理井底淤泥，待试水通畅后报验。

9时许，当检查井内水位下降至井底时，李松华、殷庆祥和陈敬军、王振友分2组，分别从2个井底开始作业。陈亮于此时离开了作业现场。

9时38分，王振友下到东污-49井底作业不久，在井面配合作业的陈敬军发现情况有异，于9时40分下井；此时在东污-48井底作业的李松华发觉对面井下无人拉拽通条，随即在井面配合作业的殷庆祥向其报警称南边井面无人，李松华赶到东污-49井口见井底水面上有露出的腿脚，立即下井施救，结果中毒昏倒；随即陈亮回到作业现场后，匆忙下井施救；殷庆祥紧接下井，至此5名工人在井底全部中毒、溺水。

2.事故应急救援情况

事故发生时，市商务局一工作人员骑自行车路过事发地旁，看到窨井旁两人相继下到井中未上来后，就赶到井边查看情况，并拨打了119电话求救，同时到附近工地找人施救。

接到报告后，市政府立即启动应急预案，常务副市长刘辉、市政府秘书长葛生及应急办、住建委、安监、消防、市建安公司等部门和单位负责人立即赶赴现场组织指导救援，相继从窨井里（污水较深）打捞出5人，送往市人民医院抢救。

（三）事故原因分析和性质

1.直接原因

事故检查井内所含氰化氢、硫化氢、氨等有毒有害气体超标，工人在未进行井下通风和检测、未佩戴防护用品的情况下，违规下井作业是事故发生的直接原因，现场人员盲目施救，造成了事故扩大。

2.间接原因

（1）亳州市市政工程管理处，未认真履行安全职责，对管道疏通清淤维修工程标段施工方案、项目负责人和现场作业人员资格审核不严，对亳州建工有限公司市政管养项目部违法转包项目，违规实施管道疏通的作业行为视而不见。

（2）亳州建工有限公司，安全生产主体责任不落实，对市政维修项目疏于管理，中标项目负责人不能在岗履行职责又未及时办理人员变更，项目实际负责人不具备安全生产管理资格；对专项施工方案审核走过场；工人岗前培训教育不到位，安全技术交底不到位；未配备污水管网维修必需的劳动防护设备。

（3）亳州建工有限公司市政管养项目部，将事故项目口头转包给不具备劳务资质的作业队，未组织编制有针对性的专项施工方案，未对项目作业人员进行岗前安全技术交底，项目现场管理人员不具备安全资格，日常安全检查未能有效制止工人违规作业行为。

（4）李海水作业队，组织不具备有限空间作业安全基本知识的工人，凭经验进行市政管网维修施工作业；事故项目现场带班队长在不具备安全作业条件、未佩戴任何安全防护设备的情况下，冒险指挥、带领工人作业。

（5）亳州市住房和城乡建设委，履行安全监管职责和行业管理职责不到位，对下属单位亳州市市政工程管理处履行安全生产监管职责不到位，对事故项目存在违法转包的行为失察。

3.事故性质

事故调查组经调查认定，该起事故是施工人员违规作业、施工救援人员盲目施救，相关建设、施工单位监管不到位而造成的一起较大安全生产责任事故。

（四）事故责任认定及处理意见

事故调查终结后，安徽省人民政府依据《安全生产法》等法律法规的规定，依法对事故责任单位和相关责任人追究刑事责任，给予行政处罚和行政处分。

（五）事故防范和整改措施建议

市政污水泵站（井）管道疏通作业是市政排水管理部门和各单位、房屋所有权单位、大型商贸市场和物业管理部门一项常态工作，在组织该项作业过程中，必须按照国家安全监管总局《有限空间作业五条规定》的要求进行作业。我市玉华市政公司去年6月9日，也发生了类似的事故，造成4人死亡。为此各地区、部门和生产经营单位都要从中吸取事故教训，防范类似事故的再次发生。安徽省事故调查组按照“四不放过”的原则提出了如下防范和整改措施：

1.加强对市政管网养护维修的安全监督管理。各地要按照职责范围，加强对辖区范围的市政管网的养护、维修的施工安全生产管理，切实做好各项建筑施工有毒有害气体中毒事故的防范，加大对市政管网施工、检修、疏浚作业的安全监管力度，强化作业过程的监督检查，督促企业落实安全主体责任，坚决消除安全监管的漏洞和盲区。

2.加强有限空间作业的安全监管和教育培训。要监督企业建立健全并严格执行有限空间作业审批制度，严禁不审批开展作业。企业要针对可能逸出硫化氢等有毒有害气体的清淤、清污、维修等作业，严格履行审批手续，重点确认相应防护措施，切实遵守“先通风、检测，再作业”的规定。要组织开展辖区内企业有关人员有限空间作业专题安全培训，监督企业开展安全培训，确保企业安全管理人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定，确保作业人员掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法；要采取多种形式和途径大力普及有限空间作业安全常识，努力营造关注有限空间作业安全的舆论氛围。

3.深刻吸取事故教训，全面落实主体责任。各有关生产经营单位要按照《城镇排水管道维护安全技术规范》和《安徽省住房城乡建设厅关于加强城镇排水管网检修、疏浚施工安全管理的紧急通知》要求，坚决打击施工单位转包和无专项施工方案、违法分包、无证上岗、以包代管、层层转包等各种非法违法行为，建立健全安全生产责任体系，层层落实安全生产责任，切实把安全责任逐级传递到项目部，直至班组、岗位人员。