2014年10月28日17时左右，由宁波市柴桥建筑安装工程有限公司（以下简称“柴桥建安公司”）承接的枫林污水干管及泵站工程管道清淤作业项目（以下简称“枫林污水管道清淤作业项目”），作业人员在W9井清淤作业过程中，发生中毒事故，共造成4名人员死亡，直接经济损失480余万元。

　　事故发生后，宁波市委、市政府高度重视，省委常委、市委书记刘奇,市委副书记、市长卢子跃，市委常委、北仑区委书记陈利幸，副市长王仁洲、陈仲朝分别就善后处置、事故调查、责任追究等作出重要批示。北仑区政府主要领导,市、区相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故救援及善后处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经市政府授权,由市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会、市城管局等部门组成事故调查组，市检察院应邀派员参加。同时聘请相关专家，参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、专家论证，检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本概况

　　（一）柴桥建安公司

　　1.基本情况。该公司成立于2001年9月24日，注册地址：北仑柴桥老街北路27号；法定代表人：梅祖耀；注册资本：2000万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：工业与民用建筑施工、水电安装、室内外装饰、钢结构制作安装工程、市政公用工程施工。注册号：330206000009153。

　　2.资质情况。该公司具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质证书，有效期至2019年3月23日，证书编号：A2014033020609-6/4，2013年2月7日，增加市政公用工程施工总承包三级资质；具有建筑施工安全生产许可证，有效期至2017年1月13日，证书编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕020515-6/1。

　　（二）枫林污水管道清淤作业项目

　　1.基本情况。枫林机电工业园排污干管及泵站工程是新周污水处理厂主配套管网工程，由宁波市北仑区建筑工务局（以下简称“北仑工务局”）负责建设，于2010年10月18日开工，2012年12月21日通过竣工验收。2012年12月底，由于周边区域排污需要，经北仑工务局同意，该管道投入使用。该工程建成后，至事故发生前，一直由北仑工务局负责管理。

　　2013年4月，经区政府协调，枫林机电工业园排污干管及泵站工程将移交宁波市城市排水有限公司管理。因通途路至陈山泵站段的管道内存在积淤，为满足移交需要，北仑工务局决定对该工程管道进行清淤。枫林污水管道清淤作业项目位于北仑小港绕城高速北（通途路-陈山），项目范围为枫林污水干管（通途路-陈山）段管线、检查井清淤及井筒升高，其中管线长约2206米，包含沉井检查井18个（W1井-W18井）。本次发生事故的为W9井。

　　2.招投标情况。该项目招标单位为北仑工务局，根据招标文件要求，该项目投标企业需具有市政公用工程施工总承包三级及以上资质，项目负责人需具有市政公用工程专业二级及以上国家注册建造师（含临时）资格。2014年6月6日，北仑工务局在局网站第一次发布项目招标公告，因投标单位不足3家而流标。2014年6月23日，北仑工务局第二次发布招标公告。至投标截止时间，共有柴桥建安公司等3家单位投标。2014年7月2日，北仑工务局内部组织评标组进行评审，确定柴桥建安公司以最低价中标。2014年7月11日，北仑工务局与柴桥建安公司签订施工合同及安全施工责任状，合同总价为47.2374万元。根据职责分工，该项目由北仑工务局工程三科负责监管。

　　3.项目转包情况。经调查，乐葛谋在获知枫林污水管道清淤作业项目招标信息后，因其个人无相关市政施工资质，就联系柴桥建安公司，由该公司参加投标。柴桥建安公司在项目中标后，转包给乐葛谋。至事故发生前，柴桥建安公司未派人对该项目实施现场管理。

　　乐葛谋承包后，又以总价34万元，将该项目转包给无相关施工资质的个人陈良田。

　　陈良田承包该项目后，以劳务费11万元交由徐贵红组织人员作业，所需挖掘机、水泵、增压泵等设备由陈良田提供，并委派欧阳自珍在现场管理。随后，徐贵红组织蔡建站、袁思平、宋新泉、程爱贵、雷旺华、李祖月、周小华共8人（含徐贵红）开展清淤作业。

　　（三）事故发生W9井

　　1.基本情况。本次发生事故的W9井为直径7米地下圆井，钢混结构，井底标高-8.319米（距地面约11.5米），井内高8.75米，其余封闭，仅预留一直径0.7米检查通道，通道高约2.77米，入口与地面平齐。井内接入四条管道，分别为三条进水管，一条出水管。事故发生前，W9井四条管道仅有W9至W10的出污管未进行封堵，其余三处管道均被封堵，封堵处存在污水渗漏现象。

　　2.清淤情况。该项目为分段清理，首先清理第一段W1至W9段（不含W9井）管道，于2014年8月18日开始，2014年9月29日通过管道机器人验收检测。第二段W9至W18段（含W9井）管道清理于2014年10月8日后开始，在2014年10月22日前基本完成全线管道清淤，由于当时管道机器人在修理中，无法及时检测。其后，该段管道定于10月30日检测。为做好检测准备，10月28日，徐贵红等人再次对W9井内污水进行清理。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2014年10月28日16时左右，欧阳自珍、徐贵红、蔡建站、袁思平、宋新泉、程爱贵、雷旺华、李祖月、周小华等9名人员对W9井实施清淤作业。作业开始，由徐贵红进入W9井调整抽水泵放置位置，调整妥当后，徐贵红返回地面。接通电源后，抽水泵开始正常工作。徐贵红等8名作业人员返回工棚内休息、洗澡（作业现场附近）。约半小时后，抽水泵发生故障，欧阳自珍找到徐贵红说明该情况，徐贵红等返回现场，用绳子将抽水泵拉上来。欧阳自珍将抽水泵送往下倪桥一家电动机修理店修理，离开作业现场。徐贵红等在现场更换第二台抽水泵，蔡建站进入W9井调整好抽水泵放置位置，返回地面。由于抽水泵的出水管未扎紧，导致污水抽不上来。徐贵红等重新将抽水泵拉上来，接好水管后再次放入W9井内，蔡建站又进入W9井内调整位置。随后，蔡建站在从W9井内向上爬的过程中坠落。井口地面人员发现后，徐贵红、袁思平、宋新泉等3人先后进入W9井内救援，昏迷在井内。周小华最后进入井内救援，在下井爬到一半时，感觉头晕，就马上往上爬，快到井口时，被井口旁的李祖月等人拉出井口。随后，李祖月等人从工棚内抬来鼓风机向井内送风，并向110报警。

　　接警后，北仑区公安、消防、120急救中心等立即赶赴事故现场组织救援。至18时50分，井底4名作业人员先后被救出，并分别送往镇海龙赛医院及北仑区小港医院。徐贵红、蔡建站经抢救无效，于当晚19时左右死亡。袁思平、宋新泉于28日晚转送宁波市第一医院继续抢救，分别于29日6时左右和23时左右因抢救无效死亡。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　W9井内硫化氢气体因自然逸出，加上作业过程中提、放抽水泵搅动井底污水和水泵抽吸造成污水系统和污水底部残存污泥中的硫化氢气体大量逸出，含量超标。蔡建站在未经通风、检测合格，未佩戴有效劳动防护装备的情况下，违规入井作业，吸入硫化氢有毒气体，中毒死亡。徐贵红、袁思平、宋新泉等3人在未采取安全防护措施的情况下，先后盲目入井施救，吸入硫化氢有毒气体，中毒死亡，导致事故后果扩大。

　　（二）间接原因

　　1.柴桥建安公司未认真履行安全生产主体责任。

　　（1）未严格执行合同约定。将枫林污水管道清淤作业项目非法转让，致使该项目被两次转包。

　　（2）未认真履行项目安全生产管理责任。安全生产法律法规、操作规程执行不严，现场未配备符合规定的劳动防护装备和用品；有限空间作业未实行审批制度，作业前未按规定开展通风、检测等。

　　（3）未按规定对作业人员开展安全生产教育培训。致使徐贵红等作业人员安全意识淡薄，缺乏有限空间作业相应的安全生产和应急救援知识、技能。

　　2.北仑工务局未严格履行安全生产监管责任。

　　对枫林污水管道清淤作业项目被两次转包失察、失管，对作业现场存在的违法违规行为和事故隐患，未能有效督促整改。

　　（三）事故性质

　　这是一起较大的生产安全责任事故。

　　四、对事故责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）柴桥建安公司对事故的发生负有责任，建议安监部门依法对该公司实施行政处罚；建议建设行政主管部门依法对该公司进行查处。

　　（二）梅祖耀，柴桥建安公司法定代表人、董事长，未认真履行安全生产管理责任，柴桥建安公司非法转让枫林污水管道清淤作业项目，致使该项目被两次转包；项目作业现场安全生产条件不符合国家规定，对事故的发生负有责任，建议公安机关立案侦查。

　　（三）乐葛谋，承包枫林污水管道清淤作业项目，再次转包给陈良田后，未认真履行安全生产管理责任，项目作业现场安全生产条件不符合国家规定，对事故的发生负有责任，建议公安机关立案侦查。

　　（四）陈良田，承包枫林污水管道清淤作业项目后，未认真履行安全生产管理责任，项目作业现场安全生产条件不符合国家规定，对事故的发生负有责任，建议公安机关立案侦查。

　　（五）徐贵红、蔡建站、袁思平、宋新泉等4人违规作业造成事故发生，盲目施救导致事故后果扩大，因在事故中已经死亡，免于追究其责任。

　　（六）李燕锋，北仑工务局工程三科副科长（主持工作），未正确履行工作职责，对枫林污水管道清淤作业项目监管不到位，对事故的发生负有管理责任，检察机关已立案侦查。

　　（七）诸建平，北仑工务局副局长、党委委员，未正确履行工作职责，对分管的职能科室履职情况督促不到位，对事故的发生负有领导责任，检察机关已立案侦查。

　　（八）张阳，北仑工务局局长，未正确履行工作职责，对职能科室履职情况督促不到位，对事故的发生负有领导责任，建议予以诫勉谈话。

　　（九）建议责成北仑区人民政府向宁波市人民政府作深刻书面检查，并抄送宁波市安监局和宁波市监察局。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念

　　北仑区及各地政府要深刻汲取“10·28”事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，严格按照市“八打八治”部署要求，切实加强有限空间作业安全生产管理，严防类似事故的再次发生，确保人民群众生命财产安全。

　　（二）切实履行部门安全生产监管职责

　　各级相关部门要切实引以为戒，严格履行行业监管职责，督促相关企业认真履行安全生产主体责任，切实遵守各项安全生产法律法规、标准规范要求。加强建筑市场管理，严格执行和督促、检查相关企业按照《建筑法》、《招标投标法》等相关法律法规要求，开展工程项目招投标，严禁非法转包分包及资质挂靠等行为。加大有限空间作业监管力度，严格依照《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局令第69号）、《有限空间作业安全技术规程 》（DB33/707—2008）及其他相关行业法律法规、标准规范要求，督促相关生产经营单位落实有限空间作业安全防护措施。要依法严厉打击违规开展有限空间作业，以及非法转包等违法违规行为。

　　（三）切实落实企业安全生产主体责任。

　　柴桥建安公司及各生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任。切实遵守《建筑法》、《招标投标法》等相关法律法规要求，依法依规开展工程项目招投标，禁止非法转包分包及资质挂靠等违法违规行为。严格依照《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局令第69号）、《有限空间作业安全技术规程 》（DB33/707—2008）等相关各行业法律法规、标准规范要求，切实强化有限空间作业管理，严格建立、落实有限空间作业审批、管理制度，执行“先通风、再检测、后作业”，做好安全生产防护措施，配备有效、合规的劳动防护装备，强化作业人员安全生产教育培训，严禁未经教育培训或教育培训不合格上岗作业，禁止盲目施救等问题，防止类似事故的再次发生。