2018年4月25日15点左右，市北区连云港路76号安泰广场集水井发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡、1人受伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的规定，市北区人民政府成立了由区安监局、区总工会、公安市北分局、区中央商务区管委会和敦化路街道办事处组成的事故调查组，并邀请了市建设城乡委和区纪委监委参与事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质取得一致意见，现将有关情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）安泰广场基本情况

安泰广场坐落于市北区连云港路76号青岛中央商务区民建大厦内，2013年6月开工建设，2017年8月竣工交付。安泰广场地上三层、地下四层，共5万平米，目前共有商家32家。

（二）事故相关单位

1、实施作业单位：南通常乐建筑劳务有限公司（以下简称“常乐公司”），统一社会信用代码：91320684740651546W；住所：海门市常乐镇南首；法定代表人：张宝忠；注册资本2000万元整；营业期限：2002年07月09日至2032年07月08日；经营范围：木工作业分包劳务分包（资质壹级）；砌筑作业分包劳务分包（资质壹级）；钢筋作业分包劳务分包（资质壹级）；脚手架搭设作业分包劳务分包（资质壹级）；模板作业分包劳务分包（资质壹级）；抹灰作业分包劳务分包，油漆作业分包劳务分包、混凝土作业分包劳务分包（不分等级）。

该单位建立了安全生产责任制，按照规定建立了相关安全生产规章制度，并针对有限空间作业相关安全规章制度，制定了《有限空间作业安全操作规程》。

2、安泰广场权属单位：青岛民建置业有限公司（以下简称“民建公司”），统一社会信用代码：9137020057575855X3；住所：青岛市市北区连云港路76号；法定代表人：杨艳红；注册资本：壹亿壹千万元整；营业期限：2011年06月03日至2031年06月03日；经营范围：房地产开发、经营；物业管理及租赁服务；自有资金对外投资；电气工程设计、安装、维修；保洁服务、家政服务；室内外装饰装潢；绿化工程及花木租售；洗衣服务；美容美容发、健身服务、会议服务；餐饮；中餐类制售；批发零售；预包装食品、乳制品、办公用品、日用百货、文体用品。

（三）相互之间关系

2018年3月中旬，民建公司工程部负责人吴绍宁找到安泰广场在建时装修工程总包单位江苏中南建筑产业集团有限公司（以下简称“中南公司”）项目负责人陆益兵，让其找人进行地下车库地面维修等作业，陆益兵认为这些作业不属于中南公司保修范围，所以未上报中南公司维保队进行维修作业，因民建公司尚有部分尾款未与中南公司进行结算，为了方便两单位之间的尾款结算，陆益兵便找到当时在安泰广场进行装修作业的劳务单位常乐公司青岛地区负责人宋裕标，让其从单位找人来进行维修，费用由民建公司负责。

民建公司与常乐公司签订了维修协议和安全管理协议，工作内容为民建大厦项目保修以外的维修任务（如污染处理、造物清理、污水清理、地面维修、广场砖更换，装修物品搬运等），工作量以民建公司核定为准。协议签订后，常乐公司工长徐汉兵安排有关人员到安泰广场进行地面维修等作业。

4月18日，民建公司工程部负责人吴绍宁接到安泰广场业主BOSS夜总会装修负责人孙彬锎（kai）反映，BOSS夜总会内东北角集水井有渗水，让其安排人员来维修。吴绍宁在对现场情况确认后，安排正在安泰广场干活的常乐公司戚保江、李卫民、周春棚等三人进行作业。

（三）事故现场情况

1、事故集水井情况

事发集水井位于安泰广场负二层（位置）BOSS夜总会东北角。该集水井位于一设备间内，因BOSS夜总会进行了重新装修，将原设备间敞开式入口改成尺寸为0.8m*0.6m的矩形入口；集水井井口尺寸约为1.2m*1.2m，高度约1.7m，空间体积约为2.5 m³，井口为正方形，位于集水井上部。经判定，该设备间包括集水井属于“有限空间”。

2、集水井内环境分析

（1）经调查，事故发生前一天，作业人员进入集水井内进行了一次防水涂料涂刷作业。事发当时，作业人员正在集水井内再一次进行防水涂料涂刷，防水涂料为聚氨酯防水涂料，配合稀料使用调和，可产生乙酸乙酯、三氯乙烯等有害物质。

（2）经事故调查组委托的青岛环湾检测评价股份有限公司对事发集水井底的抽样检测，并综合作业经过及现场使用防水材料分析：

集水井底乙酸乙酯检测结果为1370.3 mg/m3，三氯乙烯检测结果514.5 mg/m3，均远超过国家标准规定的限值要求。

（四）监管责任情况

2018年3月10日，中共青岛市市北区委办公室下发的《区委主要领导调研中央商务区管委会会议纪要》中，明确了中央商务区管委会负责做好片区内除居民之外区域的产业发展、安全生产和信访稳定工作。结合中共青岛市市北区委、青岛市市北区人民政府下发的《关于进一步建立健全安全生产监管机制的意见》（青北办发【2017】9号）和《关于进一步完善功能区管委会管理体制的通知》（青北委【2017】107号）文件要求，中央商务区负责安泰广场的安全生产监督管理工作。经查，中央商务区管委会未将安泰广场列入本单位安全生产监管台账，未对安泰广场进行安全检查，安全监管不到位。

二、事故发生经过及救援情况

4月20日，戚保江、李卫民、周春棚三人到达渗水集水井，发现集水井内有积水，随后开始清理积水。4月21日下午，三人将集水井内积水清理完毕。4月24日下午，戚保江、李卫民和周春棚三人商量后，李卫民、周春棚负责到集水井底部刷防水涂料，戚保江负责维修地下停车场的地面。李卫民、周春棚于当天完成了对集水井底部第一遍防水涂料的涂刷工作。期间，三人均未通知民建公司工程部便开始维修清理作业。

4月25日13时许，李卫民和周春棚到达集水井内开始刷第二遍防水涂料，约10分钟后，周春棚感觉眼睛刺痛并流泪，准备站起来时发生晕厥倒地。15时许，正在停车场维修地面的戚保江发现李卫民和周春棚还没回来，就跑到集水井进行查看，发现两人均躺在集水井底，他便大声呼喊救人，BOSS夜总会装修人员听到后，赶来进行施救，戚保江电话报告了吴绍宁、陆益兵和陈汉兵，吴绍宁赶到现场后拨打了120急救电话。120救护车到达后，将两人送往青岛市立医院西院及青岛阜外医院，李卫民在到达医院后经抢救无效死亡，周春棚经青岛市立医院西院抢救苏醒，后转至高压氧舱科继续治疗。

16时许，民建公司把事故情况报告给了区安监局、中央商务区管委会、敦化路街道办事处和敦化路派出所，区安监局、青岛中央商务区管委会、敦化路街道办事处和敦化路派出所立即派人赶赴现场，开展调查处理。市安监局接到事故报告后，赶赴现场进行事故调查工作的指挥。

（三）善后情况

事故发生后，常乐公司成立了善后组，与死者家属进行沟通对接，按照标准对死者家属进行了赔付。常乐公司按照工伤管理相关规定，对周春棚进行了工伤认定及赔偿处理。

三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

该事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约90万元（主要用于工亡补偿和伤者医疗救治）。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

违章作业。在未进行通风、检测且佩戴劳动防护用品的情况下，李卫民、周春棚盲目进入有限空间进行作业，吸入集水井坑底聚集的乙酸乙酯、三氯乙烯，引发急性中毒，倒地昏迷后因作业空间氧气含量不足，造成窒息，导致事故发生。

（二）间接原因

1、常乐公司有限空间作业安全管理不到位、安全教育培训不到位。

（1）未按照公司制定的《有限空间作业安全操作规程》对有限空间作业场所进行危害因素辨识，作业前未进行审批。

（2）未制定有限空间作业方案和防范措施，未确定专人进行现场作业的统一指挥，并指定安全管理人员进行现场安全检查和监督，违反了《山东省安全生产条例》第二十四条。

（3）未对有限空间作业人员配备符合现场施工环境所必须的劳动防护用品，违反了《安全生产法》第四十二条。

（4）未对作业人员进行安全教育培训，导致作业人员安全意识淡薄，违反了《安全生产法》第二十五条。

2、民建公司对作业单位的监管不到位。

（1）未按规定对常乐公司现场安全生产工作统一协调、管理，未进行定期检查，违反了《安全生产法》第四十六条第二款。

（2）未对本单位有限空间作业场所进行危害因素辨识，未提出防范措施，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条。

（3）未针对本单位有限空间作业制定应急预案，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十一条。

五、事故性质

经过调查，认定该起事故是一起违章作业、安全管理不到位、安全教育不到位、安全监管不到位导致事故发生的一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定及处理建议

（一）常乐公司有限空间作业安全管理不到位、安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。

建议市北区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第壹佰零九条第一项的规定，对该单位负有事故责任的行为立案处罚。

（二）民建公司对作业单位的安全监管不到位。

建议市北区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百条第二款、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十九条第二项和第三十条第一项对该单位存在的违法行为立案处罚。

（三）青岛中央商务区管委会未将安泰广场列入本单位安全生产监管台账，未对安泰广场进行安全检查，安全监管不到位。

建议市北区人民政府责令青岛中央商务区管委会作出书面检查。

（四）事故调查中发现，BOSS夜总会涉嫌违反相关消防法律法规装修，建议公安市北分局消防机构对该单位涉嫌的违法行为进行调查。

六、事故防范与整改建议

（一）常乐公司要认真吸取事故教训，要举一反三，严格落实安全生产法律、法规和标准规范，落实企业主体责任，加强作业现场的风险分析及防控，尤其是集水井有限空间作业的安全监管工作，杜绝事故再发生。

（二）常乐公司要加强从业人员安全教育培训，确保安全培训教育工作落到实处。

（三）民建公司要加强安全生产的统一协调管理，做好有限空间作业警示管理工作，制定好应急预案并定期进行演练，坚决杜绝违章作业、不安全作业等行为的存在。