2018年2月1日早8时，吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉作业区按照计划，对1#、2#竖炉进行检修，22时检修结束后，开始组织复产，22时40分左右，炼铁厂竖炉作业区值班作业长刘鹏华和工人闫亮、柴运三人进行3#煤气加压机引煤气操作时，1#煤气加压机出口阀夹紧装置处发生泄漏，导致刘鹏华、闫亮、柴运发生煤气中毒，三人被送到吉化总医院抢救，23时40分左右，闫亮经抢救无效死亡，刘鹏华、柴运目前病情平稳，现留院康复治疗。

事故发生后区委、区政府高度重视，龙潭区政府依法成立了由区安监局任组长单位，区纪委监察局、市公安局经济文化保卫支队、区总工会、区人力资源和社会保障局、质监龙潭分局有关负责同志参加的“2.01”生产安全事故调查组，并聘请专家参与，提供技术支撑，同时邀请龙潭区人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，经过勘察现场和设备、技术鉴定、专家论证、询问当事人、查阅有关资料和记录、分析了事故抢险和救援过程等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况：

1、企业名称：吉林建龙钢铁有限责任公司

2、主要负责人：张玉才

3、企业住所：吉林省吉林市龙潭区徐州西路10号406室（生产场所：龙潭区金珠乡九座村）

4、经营范围：炼钢、炼铁、轧钢及钢铁制品的制造、加工、销售等。

5、工商营业执照有效期至：2001年05月01日至2030年04月30日

<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生经过

2018年2月1日早8时，吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉作业区按照计划，对1#、2#竖炉进行检修，22时检修结束后，开始组织复产，22时40分左右，炼铁厂竖炉作业区值班作业长刘鹏华和工人闫亮、柴运三人进行3#煤气加压机引煤气操作时，1#煤气加压机出口阀夹紧装置处发生泄漏，导致刘鹏华、闫亮、柴运发生煤气中毒，三人被送到吉化总医院抢救，23时40分左右，闫亮经抢救无效死亡，刘鹏华、柴运目前病情平稳，现留院康复治疗。

2、事故救援情况。

事故发生后，吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉作业区作业长丁锐立即向相关领导报告，同时组织徐龙、范天尊等人员现场救援，吉林建龙钢铁有限责任公司相关领导相继赶到现场，积极组织事故救援工作，及时用救护车将伤者送往吉化总医院。

龙潭区安监局接到报告后，第一时间向市局及相关领导报告了事故情况。区安监局，市公安局经济文化保卫支队、质监龙潭分局等部门负责人赶赴现场开展调查取证工作。邀请了特检中心技术部门对加压站系统进行了检测，聘请了两名专家及建龙公司总部三名专家共同对现场进行勘验、检测、试验，同时委托吉林市诚信上阀成套设备有限公司对泄露阀门进行了技术鉴定，现已认定事故直接原因。目前，事故救援及善后处理工作平稳有序，家属思想情绪平稳。

3、善后处理情况

吉林建龙钢铁有限责任公司，在事故发生后，能积极开展遇难工人家属安抚和赔偿工作，遇难工人善后事宜全部处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故发生时间：2018年2月1日22时40分左右。

事故发生地点：吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉煤气作业区

事故类型：中毒死亡事故

死者自然情况：姓名：闫亮 性别：男 年龄：31岁 户口所在地：吉林市龙潭区乌拉街镇亚复五组；身份证号：220203198702036532

事故造成直接经济损失115.6534万元，系死者家属丧葬费、赔偿金。

四、事故发生原因和事故性质

1、事故发生的原因：

直接原因：煤气加压站作业区1号加压机出口盲板阀在全开起切换至全关闭过程中，因高炉煤气管道内含水量高，室外气温低，切换盲板阀过程中有水流溢出，水流在密封圈与阀板底端形成局部结冰。阀门关闭过程中，密封圈与阀体夹紧至阀门结冰处，电动执行器扭矩增加，传动电机停止转动，信号指示灯显示阀门已处于关闭状态，当高炉热温煤气送至此阀门处时，造成积冰融化，突发大量煤气泄漏，导致在附近作业的三人煤气中毒。

间接原因：吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂安全管理不到位，冬季极端天气设备设施安全防范措施不到位。

2、事故性质：经调查组调查认定， 吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂“2.01”中毒死亡事故为生产安全责任事故。事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见

事故调查组认为，吉林建龙钢铁有限责任公司对安全生产工作疏于管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议安监局对吉林建龙钢铁有限责任公司给予行政处罚；吉林建龙钢铁有限责任公司主要负责人张玉才未认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，在这起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议安监局对吉林建龙钢铁有限责任公司主要负责人张玉才给予行政处罚；吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂日常安全管理不到位，建议吉林建龙钢铁有限责任公司对炼铁厂相关责任人员依据公司规定作出处理，并报安监局备案。

六、事故防范和整改措施

吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂“2.01”生产安全事故，造成人员伤亡，教训深刻。为有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

1、行业监管部门要强化安全监管工作，加大监督检查力度，消除事故隐患。

2、吉林建龙钢铁有限责任公司要牢固树立安全“红线”意识，强化安全生产主体责任落实，要认真开展隐患排查治理工作，加强作业现场安全管理，要严格落实责任，及时发现并消除事故隐患。要经常性开展安全隐患排查，尤其是季节性极端天气，要加大排查力度，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除隐患。

3、吉林建龙钢铁有限责任公司要进一步强化安全教育和培训，通过培训使从业人员增强安全意识，熟悉和掌握本岗位的安全操作技能，使各岗位操作人员对岗位操作规程熟知、熟会，全面提高从业人员安全技能。

4、企业应加强煤气中毒事故应急预案演练工作，提高事故应急处置救援能力，减少事故人员伤亡。

5、吉林建龙钢铁有限责任公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实各项安全生产法律法规和规章制度。