2015年5月16日6时27分许，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限公司在对二车间南炉组3#冷却池内9#冷凝管进行检修作业时,检修人员吸入泄漏的硫化氢致1人中毒死亡，盲目施救又造成7人中毒死亡，事故共造成8人死亡、6人受伤，直接经济损失538万元。

一、事故经过

该公司采用兰炭和硫磺为原料，外烧炉甄法二硫化碳生产工艺，包括：原料预处理(烘炭和熔硫)、合成、脱硫、冷凝、蒸馏提纯、克劳斯尾气处理等六个工序。具体流程为：兰炭和硫磺在反应炉中反应生成混合气体（主要成份有二硫化碳、硫化氢、二氧化硫等），混合气体通过大管、脱硫器、二道管进入冷却池中的冷凝管分离得到其中的大部分二硫化碳液体，经粗品槽进入精馏装置得到成品二硫化碳，进入成品罐；气体部分经列管式冷凝器再次冷却，剩余尾气经尾气回收管、总冷凝器、溶剂回收器，进入克劳斯炉回收硫磺后排入烟囱。

2015年5月16日5时58分开始，二车间南炉组接班的填料工崔天龙、崔容斌从南至北依次给各孔反应炉加兰炭，6时03分给9#反应炉（与发生泄漏的9#冷凝管对应）加了兰炭。

6时14分，张家会从反应炉炉顶下来后上到3#冷却池上，查看9#冷凝管的泄漏情况，当时3#冷却池内三根冷凝管管体经凌晨排水后均露在水面上。

6时15分，田艮会上到3#冷却池上，手拿塑料膜和其它堵漏材料准备处理泄漏的冷凝管。

6时21分，在张家会的指挥和配合下，田艮会检修泄漏的9#冷凝管，检修过程中，田艮会在池内中毒昏倒。6时27分张家会呼救并对田艮会施救，随即也昏倒在池内。二车间中炉组准备收产品的吴毓昭（二车间中炉组保管）听到张家会的呼救声后，边喊边跑，上到二车间南炉组炉顶叫崔容斌和崔天龙停止加炭、赶快下去救人。

6时29分以后，在吴毓昭的呼救下，二车间北炉组的张正社、路满仓，南炉组的张龙虎、王兴社、崔天龙、崔容斌，中炉组的马宽容、李龙虎、酒学锋、杨育红等人未佩戴防毒面具，先后上到3#冷却池施救。在此过程中，崔容斌跌入南侧相邻的4#冷却池中，后被他人救出。崔天龙拿塑料膜和编织袋塞住了冷却池西侧2#、5#、6#冷凝器出口的尾气排空口（尾气排空口仅在清理管道堵塞时打开，生产时密闭），张正社、张龙虎、王兴社、李龙虎4人相继在冷却池内中毒昏倒。

6时35分至48分，一车间的崔天会、王公平、吉春富、马向东、刘培军、邢志兵等人闻讯分别赶赴事故现场施救，施救中救援人员均未佩戴防毒面具（部分人员戴口罩、捂毛巾），此过程中将张正社救出池外，崔天会中毒掉落池外受伤，马向东在池内中毒后被他人救出池外，王公平、马宽容在池内中毒倒下，后被他人救出池外。

6时58分至7时50分，二车间元晋阳和元丰社、一车间王向阳、石臼村支部书记崔天虎和支委崔革命等十几人，对冷却池内中毒人员进行施救，最终将冷却池内中毒昏倒的张龙虎、李龙虎、王兴社、张家会、田艮会等人全部救出池外。

二、事故原因和性质

（一）直接原因。

公司分管生产副总经理张家会未按规定办理受限空间安全作业证，违章指挥并亲自带领作业人员冒险进入泄漏有硫化氢的3#冷却池违章检修作业，吸入硫化氢气体中毒。救援人员未佩戴应急防护器材，盲目进入池内施救，造成伤亡人员扩大，是该起事故的直接原因。

原因分析：

1.3#冷却池内硫化氢气体的来源。

事故发生时，该炉组正处于加兰炭后加硫磺前的工艺阶段，产生的气体主要是硫化氢、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。

经调查，3#冷却池中集聚的硫化氢气体来源主要是池内发生泄漏的9#冷凝管，其次是冷却池西侧处于开口状态的冷凝器尾气排空口（正常生产状态，冷凝器尾气排空口应该关闭）。

3#冷却池内9#冷凝管因腐蚀，下部出现有7个泄漏孔，检修前经排水后，冷凝管已经全部露出水面，冷凝管中微正压的混合气体可直接泄漏到池内。由于二氧化硫易溶于水，会形成亚硫酸，冷却池中积聚的有毒气体主要为硫化氢。

该炉组尾气回收管因长期不进行清理，已致管道堵塞和总冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封，尾气无法正常通过尾气总冷凝器排入到尾气回收系统，致使事故发生时冷却池西侧本应处于关闭状态的2#、5#、6#冷凝器尾气排空口处于开口状态，排空口排出的气体中的部分重气体在当时气象条件（风速0.2m/s,气温12℃）下可扩散到侧下方的冷却池内，增大池内的硫化氢浓度。

2.违章指挥、违章作业。

张家会违反公司《受限空间作业安全管理制度》，未办理《受限空间安全作业证》，在明知反应炉加炭后检修区域内会存在较高浓度硫化氢的情况下，未采取停止加炭、对3#冷却池空间进行气体检测分析、对3#冷却池内冷凝管与脱硫器和冷凝器连通的管道采取有效的隔离措施，未采取佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具等安全措施，违章指挥田艮会进入受限空间冒险违章进行检修作业。

3.盲目施救。

检修作业人员田艮会在池内中毒昏倒后，张家会盲目施救也中毒昏倒，其他人员在听到呼救声后，由于缺乏对该场所危险危害因素的了解和认知，缺乏自救互救知识和能力，在没有佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具（少部分人错误地采用毛巾或口罩防毒）的情况下，盲目进行施救，又导致施救人员中6人急性中毒死亡、6人中毒受伤。

（二）间接原因。

瑞兴公司安全生产主体责任不落实，长期以来各投资人各自为阵，管理模式不合理，安全培训、应急救援演练及设备管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生产第一责任人责任，对公司各投资人缺乏管理。分散管理的安全管理模式，造成公司安全监管机构不能有效履行安全监管职责；受限空间作业管理等各项管理制度未落实；安全培训教育管理、应急救援管理不到位，职工安全意识差，缺乏自救互救知识和能力；安全投入不足，对设备的管理维修不及时、不到位，隐患治理不到位，导致生产设备和管道长期带病运行。

（三）事故性质。

经调查认定，阳城县瑞兴化工有限公司“5•16”硫化氢中毒较大事故是一起安全生产责任事故。