一、事故经过
2003年9月26日上午，重油加氢泵1810大盖泄漏，车间联系北维修车间维修，同时关闭泵1810出入口阀，撤压放空，进行水冲洗处理。10时，北维修车间联系生产确认，并办理《设备检维修安全作业票》后，由王××等两人进行拆泵作业。在作业过程中，作业区域出现硫化氢、氨气等混合气体，王××随即停止作业，离开作业区，其他人员佩戴防毒面具后，继续完成作业。王××离开现场后，出现头晕、呕吐现象，下午去医院治疗，确诊为硫化氢吸入反应。
二、事故原因
1、北维修车间作业人员没有严格执行《设备检维修安全作业票》所制定的“拆卸有毒介质设备必须佩戴防毒面具”的规定，安全监护人员没有尽到督促和监护的职责，是造成本次吸入反应事故的主要原因。
2、重油加氢车间在为泵1810检修作业而进行的水冲洗过程中，没有采取妥善的安全措施，将含硫化氢的高浓度氨液排入明沟中，造成硫化氢、氨气挥发扩散，这是造成事故的次要原因。
三、事故教训及防范措施
1、北区生产装置含硫设备多，潜在危险大。在此情况下，需要生产维护单位严格执行安全票证制度，认真落实安全防范措施，确实做好维修作业过程中的安全防护工作。
2、生产装置在进行检修设备的安全处理时，要采取妥善措施，做好有毒有害介质的回收处理工作，防止有毒介质挥发扩散。