一、事故经过
2008年6月29日17时43分，热电车间在启动循环水冷却塔C#冷却风机时，因电动机故障造成302变电所低压I段进线越级跳闸，引起循环水泵2#、3#泵跳车，导致循环水系统停车。17时45分合成联合压缩机的汽轮机排气压力高，压缩机跳车。合成车间操作工对合成系统进行了紧急停车，关闭净化工序进出口手动闸阀，停止溶液循环，进行系统保压。手动关闭合成系统压缩机新鲜合成气入口阀XSV2683，打开合成系统放空阀PV2001，对合成系统进行卸压，打开汽包现场放空阀对汽包进行卸压。
卸压过程中，控制室人员发现合成塔绝热层温度点TE2011-1、TE2014-1温度上升，18时27分，TE2011-1点温度为250℃。18时50分，TE2011-1点温度为290℃，TE2014-1点温度为270℃，操作人员分别向调度室和车间管理人员进行了汇报。19时24分，操作人员向调度室申请中压氮气，因两套空分均跳车，没有氮气。19时34分联系电仪车间对热电偶进行校验，经确认热电偶正常。20时2分，B#合成塔TE2014-1点温度为761℃，21时30分，A#合成塔TE2011-1点温度为813℃。22时10分，贮槽内的液氮经预冷后的液氮泵加压蒸发后，开始提供中压氮气，甲醇操作工开合成塔入口中压氮气阀充压降温，合成塔温度TE2011-1、TE2014-1开始下降，24：00，温度降至230℃。
6月30日17时，合成车间对甲醇合成塔进行升温准备接气，升温过程中，发现甲醇分离器液位上涨，从合成塔出口导淋排气发现A#塔有水蒸汽，B#塔为干燥气体，判断为A#塔内漏。
7月1日，公司开始对合成塔进行检修处理。
二、事故原因
1、甲醇联合压缩机跳车后，新鲜合成气在没有循环气的情况下进入合成塔，发生剧烈反应，产生的反应热不能被循环气及时稀释带走，导致合成塔催化剂绝热层超温内漏，是事故发生的直接原因。
2、合成车间生产管理人员和操作人员业务技能不精，责任心不强，在发现合成塔异常升温后，现场处置措施不力，也未向公司汇报，是造成事故的主要原因。
合成车间管理人员和操作人员业务知识和处置突发事件的能力不足，在发现合成塔异常升温后，从18：50操作工向车间管理人员汇报合成塔超温，到22:10中压氮气恢复正常供应，共3小时20分钟，未能及时组织人员进行分析，没能采取有效处理措施。对生产装置不熟悉，没能采取对压缩机机体进行放空操作。合成车间主任在明知合成塔异常升温的情况下，仍然正常下班回家，并且在接到车间的电话后，没有返回生产现场，没有向厂级领导汇报。
3、压缩机出口阀XSV2681、压缩机循环气入口阀XSV2682、压缩机新鲜气入口阀XSV2683未与压缩机跳车实现连锁动作，是造成事故的另一主要原因。
«××化工有限责任公司仪控安全连锁系统管理规定»（××公司发[2007]86号）第5条安全连锁的实验规定：“电仪车间每年不少于两次的安全连锁测试以及单体设备开车前进行空投跳车实验，仪控人员应做好安全连锁系统的维护工作”。依据设计要求：压缩机出口阀XSV2681、压缩机循环气入口阀XSV2682、压缩机新鲜气入口阀XSV2683应与压缩机跳车连锁，但××公司未提供出该3台阀门的安全连锁确认单，仅提供出2008年1月23日开车前XSV2682、XSV2683安全连锁试验记录（2月25日---3月19日停车24天，3月22日---29日停车8天，均未做连锁实验）。
4、XSV2683阀门内漏，净化出工段手动闸阀DN300未关死，是造成事故发生的另一主要原因。
关键装置存在缺陷，XSV2683阀门内漏。净化出工段手动闸阀DN300阀杆与填料压盖不同心，阀杆一侧与压盖靠死，阀门开关阻力大，从现场阀杆上下移动痕迹可以确定阀门未关死。
5、空分停车时没有氮气供应，甲醇合成塔无法实现氮气保护，是造成事故的另一主要原因。
原设计未设置事故中压氮气储存装置，只有当空分开车时，才能正常提供氮气。本次系统停车导致空分全部停车，无法提供中压氮气对甲醇合成塔进行充氮保护。使用液氮从液氮泵预冷、蒸发到供应氮气约需2个小时，致使甲醇合成塔异常升温造成事故的扩大，导致甲醇合成塔内泄。
6、合成车间、调度室安全生产信息上报要求不明确、不具体，甲醇合成塔异常升温后无人向厂级管理人员汇报，是造成事故的重要原因。
合成车间管理制度没有编制、审核、批准人签字，管理不规范；车间安全责任制缺少责任追究内容，总控岗位责任制没有针对岗位安全关键控制点进行具体要求；车间安全活动记录、档案不全。合成车间、调度室安全生产信息上报要求不明确、不具体，未能及时向××公司有关领导汇报。调度室对厂控指标掌握不全，针对合成塔超温未向有关领导汇报，未意识到超温的严重性。
7、电气设备保护设计不合理,保护不完善，是造成事故发生的另一重要原因。
设计方华陆工程有限责任公司对302变电所一段进线断路器（施耐德MT40H14P+6.0A）保护设计不合理，进线断路器设置有接地保护，定值范围500～1200A/0.1～0.4s，而电动机分支开关（上海人民RMM1-630H/33002 500A 12Ie）短路设计保护定值太大且不可调（6000A），在冷却塔C#风机电动机出现故障时，电动机分支开关越级跳闸，导致302变电所一段进线断路器断开，从而扩大停电范围。循环水冷却塔C#风机电动机回路保护设计不完善，设计方华陆工程有限责任公司对所选用的电动机软启动（型号JJR-2200）没有进行严格的工艺认定，过分相信了软启动厂家（上海雷诺尔）说明书上描述的能够实现过载、过流、过热和缺相保护功能，实际在2008年7月1日上海雷诺尔给××公司的传真回复中，承认无法实现××公司按照说明书上所要求的过流、过热和缺相保护，只能实现过载保护，东方机电公司在配用上海雷诺尔的软启动时，也没有对上海雷诺尔所承诺的保护功能进行认真核实。
8、循环水冷却塔风机传动装置设计存在缺陷。电动机传动轴转动距离过大，中间缺少传动支架，容易造成传动轴挠动变形引发电机震动过热。
三、事故防范和整改措施
1、尽快召集有关专家和相关检修单位制定详细的安全抢修方案，对甲醇合成塔等相关设备、设施进行检查、修复，与催化剂生产厂家共同对催化剂的性能进行评价，注意催化剂的保护，防止催化剂失活。
2、检查、修复净化出工段手动闸阀、压缩机新鲜气入口阀（XSV2683）等相关设备及附件完好情况；完善相关连锁，根据相关规程加强连锁的管理。
3、尽快组织事故氮气储存装置的施工安装，完善工艺装置安全防范措施，提高紧急状态下的处理能力。
4、电动设备主机与辅机供电应配置在同一段高低压电源上，防止停电范围扩大。冷却塔风机电动机回路增加综合保护器，完善保护功能；电动机要按照规定拆检，定期加油并做加油记录。冷却塔风机电动机分支开关速断保护应可调节，以满足实际需要；建议户外冷却塔风机电动机配置防雨措施。
5、由机电部召集有关专家及生产厂家对循环水冷却塔风机电动机传动装置设计进行分析讨论，制定整改措施，尽快进行改造实施。
6、深刻吸取事故教训，迅速开展“大学习、大讨论”活动。要以本次事故为警示，在全公司范围内深入开展“大学习、大讨论”安全警示教育活动，举一反三，从严整治，坚决遏制各类事故的发生。××公司将针对安全管理存在的诸多问题，深入查找思想、作风、管理等方面的问题根源，制定措施，落实责任，深入开展反事故斗争，全面增强干部职工的安全责任意识、风险意识和防范意识，各级领导必须牢固树立安全第一的思想，把安全工作摆在突出的重要的位置来抓，要严格要求自己，切实改进工作作风，以高度的责任感和事业心抓安全；坚决做到先安全后生产，不安全不生产。
7、加强安全教育和技能培训。有针对性的强化管理人员，操作人员的安全教育和技能培训，真正达到上岗人员人人熟练掌握操作规程，人人熟练使用操作规程；有效提高干部职工履责意识、履责能力，增强安全风险辨识和现场操作技能，提高现场管理人员和岗位操作人员应急处理能力。重新对以往故障停车及事故进行分析，深刻吸取故障停车和事故的教训。
8、完善各项安全规章制度，逐级落实安全责任。深刻吸取事故教训，认真研究试车阶段的安全管理问题，进一步修改、补充和完善安全管理制度、规程和公司安全标准，制定明确的安全生产汇报制度，切实做好各项规章制度的落实工作；从严落实领导分工负责制、业务保安责任制和岗位安全责任制，确保逐级安全责任落实到位，层层安全把关到位。
9、加强应急救援体系建设。完善应急救援预案，合成车间应急预案中2.1项压缩机不能重新迅速启动时的应急处理步骤，合成岗位操作规程3.5条《不正常情况及事故处理》，应增加系统停水停电紧急情况处理措施，特殊作业要制定专项应急措施，坚持进行应急救援预案的学习和演练，切实提高各级组织的应急处理能力。
10、公司将对2007年12月28日试生产以来发生的故障停车及事故进行认真分析，制定切实可行的事故防范措施，并组织职工认真学习，深刻吸取本单位及同行业事故教训，严格预防同类事故的发生。