一、事故简介
    2005年7月2日，内蒙古巴彦淖尔市某污水合流排洪应急工程自留排水管道的观察井中发生一起硫化氢气体中毒事故，造成4人死亡、1人轻伤，直接经济损失70万元。
    该工程铺设自流管道全长3600m，加压流排水管网全长6322m。该工程由于资金少，没有投标单位，当地政府于2005年5月14日委派排纷管理站负责该工程管网、泵站工程的实施，由旗水务局负责污水蓄滞池的实施。该排污管理站将承接的3600m自流管道工程分成两段，分别发包给两个从事排污管道输送维护的承包人。
    7月2日上午，3名施工人员在事故观察井北段800余米处修整渠背和路面，工作即将结束时，1人来到该观察井边，吸人浓烈的毒气窒息昏迷，头向下栽入井中，随后跟来的两人为了救援，1人先下井，另一人用手机向承包人报告后也随后下井。接到通知之后，承包人和另外3人赶到现场，又有两人先后下去救援，都陷入昏迷，最终除1人经抢救脱离危险之外，其余人员均中毒死亡。
    根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：现场监理、排污管理站业务股长等4名责任人分别受到暂停执业资格、记过、警告等行政处罚；监理单位被判承担伤亡人员经济补偿部分费用。
   二、原因分析
    1．直接原因
    (1)该工程的管道封闭注水试漏取用了大量的工业废水，污水在管道中封闭滞留的时间较长，事发时正处于高温季节，经过化学反应产生了大量的H2S，由于H2S比空气比重大，滞留在管道与观察井内。
    (2)承包人未对其施工人员进行基本的安全培训教育，对已经发现的隐患也没有及时向施工人员传达，致使其违反操作规程，在没有任何防护的情况下查看观察井下情况，瞬间吸入大量高浓度的气体而造成急性中毒后坠入井中死亡。
    (3)在事故发生之后，其余4人在不具备安全救援知识的情况下，又先后下井进行救援，导致事故扩大。
    2．间接原因
    (1)建设单位对于工程建设，没有严格按照法定程序确定施工单位，办理施工许可手续，将工程发包给无相应资质、条件的排污管理站实施建设。加上管理站对外转包，导致安全管理缺失。
    (2)监理单位未按《施工组织设计方案》中的安全保护措施监督各道工序的进展情况，对拆除管堵阶段发现的安全问题一无所知，更谈不上发现隐患并采取纠正措施。
    (3)该旗排污管理站承担了污水自流管道工程的任务之后，对具体的危险隐患监管控制不力，未按照规定采取警示、教育和必要的防护措施。
    三、事故教训
     这起事故的发生，主要是因为建设单位在选择施工单位的过程中没有按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》的要求，挑选有资质、有条件的施工单位。而且在发包过程已违规的情况下，各相关单位仍然在具体施工环节上，特别是出现安全隐患时反应迟钝，对施工人员的违规操作行为没有按照排污管道安全管理制度与操作规程及时制止、纠正。
    四、专家点评
    这是一起由于有限空间作业未采取必要的安全防护措施导致施工人员中毒的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设单位违法组织工程建设、施工人员冒险蛮干等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
    1．健全完善市场准入制度。从事城镇排污管道、设施施工作业与疏通维护的单位与个人必须取得相应的资质和职业资格上岗证书，对施工人员必须进行安全技能和操作规程的培训教育。政府相关部门必须把好市场准入和人员考核及持证上岗关。
    2．进一步依法规范工程建设发包行为。建设工程对外发包时，必须按照规定认真审查承包方的资质条件，必须依法与承包方签订安全生产管理合同，明确管理职责，发包建设方必须依法履行统一管理，协调、监督检查的责任，坚决杜绝“以包代管”和“三违行为”的发生。而此项目中，为了加快建设，建设单位对于工程的发包，没有按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规进行操作，在资金不足、无人前来投标的情况下，政府直接将工程进行了委派。而接受委派的单位在明知私人劳务分包队不具备相应资质和技术水平的前提下，违规将工程进行分包。
    3．重点加强危险环节的监督与控制。城镇给水排水、供热、燃气管网的施工中，危险区段作业前，必须由工程项目安全管理人员进行安全技术交底，指明可能存在的危险因素，采取相应的安全防护措施，配齐规定的防护用品，做好安全警示标志和防护照明设施。作业人员深入排污井、坑、管道内操作时，必须先对工作场所探查，摸清其结果、特点及有害气体情况，按照标准化规范处理，从事管道封堵、拆除、疏通工序时要做强通风换气等防护准备工作，禁止使用各种污水进行试水检验。