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唐山钢铁集团有限责任公司 “8•28”氮气窒息事故

  
评论: 更新日期:2017年03月08日

2010年8月28日9时40分,中国二十二冶集团有限公司和唐山钢铁集团有限责任公司在唐山钢铁集团有限责任公司一钢轧厂1#转炉西侧散装料称量漏斗内进行检修作业时,发生一起氮气窒息事故,造成3人死亡。
    一、事故经过
    2010年8月27日7时30分,唐山钢铁集团有限责任公司一钢轧厂(以下简称甲方)检一车间副主任杜春生口头通知中国二十二冶集团有限公司机械电气安装工程分公司技术服务公司(以下简称乙方)一钢轧厂作业区作业长石瑞,要求其做好28日1#转炉检修的准备工作。16时30分,石瑞在本作业区安排部署了此项检修工作。当日,甲方检一车间各点检员对其负责的检修项目存在的主要风险分别向点检作业长邓伟进行了汇报,邓伟汇总并制定了《1#转炉检修风险控制一览表》,报本车间杜春生副主任、齐有强副主任和崔海龙主任审批同意后,报该厂安全科和乙方备案(邓伟安排马强给乙方送去《1#转炉检修风险控制一览表》)。甲方确定由本车间设备点检员马强负责带领乙方作业人员对西侧散装料称量漏斗进行补焊作业和质量验收。《1#转炉检修风险控制一览表》标明了散装料称量漏斗补焊作业可能存在的危险因素有:坠落、触电、煤气和氮气,因此,马强于27日从本车间点检站保管员孔德双处支领了煤气检测仪和氧含量检测仪,以备第二天检修现场使用。
    28日8时,甲方检一车间设备点检员马强电话通知石瑞:“1#转炉准备于9时30分开始检修,要求其派4名检修人员对1#转炉六层平台西侧散装料称量漏斗进行补焊作业”。随后,石瑞电话通知当班班长田立权派维修人员。8时10分,田立权召开由钳工陈焕楼、王忠宝、曹艳庆和李宏刚参加的班前会(马强此时来领人也参加了班前会),安排布置当班工作,因作业场所有粉尘且高温,田立权要求当班作业人员工作期间要相互监护。交接班会结束后,田立权安排陈焕楼和王忠宝去库房取工具,曹艳庆和李宏刚先随马强沿检修通道去1#转炉六层平台西侧散装料称量漏斗处。陈焕楼从库房里取了焊条工具和材料、王忠宝取了大锤后,也沿检修通道爬到六层平台上。当时因1#转炉未停炉,马强、陈焕楼、王忠宝、曹艳庆和李宏刚在六层平台等待。
    9时30分,甲方检一车间设备点检员曾献波用对讲机通知马强:“1#转炉已经停炉,冲末段开始,可以进行检修。”马强、李宏刚和曹艳庆便去拆卸散装料称量漏斗人孔盲板,陈焕楼和王忠宝在散装料称量漏斗西侧平台上连接电焊机(每层平台配置一台)焊把线。李宏刚和曹艳庆打开散装料称量漏斗人孔盲板,接着二人用铝线绑定好补焊用钢板(钢板事前就备放在现场,材质:16锰耐磨钢板,规格:500cm×450cm×20cm),并站在人孔处手拽铝线慢慢向料斗内放钢板,钢板放到料斗中间时,突然被料斗内直梯卡住,李宏刚未加思索,立即沿直梯下到散装料称量漏斗内想去扶卡着的钢板,但其刚下到散装料称量漏斗内时,突然晕倒在散装料称量漏斗内。曹艳庆看到李宏刚晕倒后,连忙大喊李宏刚触电了,陈焕楼听到曹艳庆的喊声后,立即关闭了电焊机电源开关,并说:“快下去救人”。接着曹艳庆、王忠宝和陈焕楼在未对散装料称量漏斗内的有毒有害气体进行检测以确认安全的情况下,先后陆续下到散装料称量漏斗内救李宏刚。曹艳庆下到散装料称量漏斗内后,也突然晕倒。王忠宝下到散装料称量漏斗内,看到李宏刚和曹艳庆都倒在了散装料称量漏斗底部,而此时突感自己身体不适,马上沿直梯返回。在返回时,王忠宝和正下来的陈焕楼相遇,王忠宝告诉陈焕楼,因感觉不适先上去了。陈焕楼下到散装料称量漏斗内,看到李宏刚晕倒在直梯附近,便用手去拉李宏刚时,也突感身体不适,随即沿直梯爬出了散装料称量漏斗。王忠宝从散装料称量漏斗出来后告诉马强:“李宏刚和曹艳庆都晕倒了,赶快救人”,马强立即将散装料称量漏斗内发生的情况电话通知了石瑞。马强看到陈焕楼从散装料称量漏斗出来后,未加思索,在未用随身携带的煤气检测仪和氧含量检测仪对散装料称量漏斗内的有毒有害气体进行检测并确认安全的情况下,也沿直梯下到散装料称量漏斗内救人。
    9时42分,石瑞接到马强电话后,立即同本单位技术员吴硕赶赴事故现场。在赶赴事故现场的途中,石瑞电话通知本公司调度室调度杨家新,杨家新立即电话通知甲方安全科副科长郭祥军,郭祥军电话通知煤防站值班员单国明。石瑞和吴硕到达1#转炉六层平台散装料称量漏斗时,立即组织本单位张利利等10余名检修人员行救援,张利利用湿口罩捂住嘴沿直梯下到散装料称量漏斗第二级台阶时,突感身体不适,立即返回平台上。这时,郭祥军、杨家新和单国明带领救援队伍和救援器材赶到现场,郭祥军和杨家新佩戴着空气呼吸器下到散装料称量漏斗内救人。10时20分左右,曹艳庆、李宏刚和马强陆续被救出,救援人员在平台上对3人进行人工呼吸。10时25分,120急救车抵达事故现场,并立即将该3人送住唐山市工人医院进行救治。11时45分,经抢救无效,曹艳庆、李宏刚和马强死亡。
    二、事故性质及原因
    (一)事故性质
    这是一起因检修人员违反操作规程,加之安全管理和安全教育不到位而导致的安全生产责任事故。
    (二)直接原因
    在未对散装料称量料斗内有毒有害气体进行可靠检测并确认安全的情况下,李宏刚贸然进入散装料称量漏斗内去扶卡在直梯中的补焊用钢板,造成急性氮气窒息,曹艳庆和马强在不明原因的情况下盲目施救,也导致氮气窒息,是造成此次事故发生的直接原因。
    (三)间接原因
    1、中国二十二冶集团有限公司机械电气安装工程分公司技术服务公司安全管理不到位,管理人员安全责任意识淡薄,致使现场检修人员盲目进入散装料称量漏斗内,违反缺氧危险作业安全规程(GB8958-2006)5.1.1、5.2、5.3.2、和6.2条规定。
    2、中国二十二冶集团有限公司机械电气安装工程分公司技术服务公司未对职工进行有效的安全教育,致使作业人员在进入危险区域进行作业时,缺乏安全知识,对有限空间作业的危险性认识不足,自我保护意识不强。
    3、唐山钢铁股份有限公司第一钢轧厂对外包检修单位的安全管理不到位,未实施有效的全方位监管,未组织现场安全教育及安全技术交底。
    4、唐山钢铁股份有限公司第一钢轧厂虽然制定了各种设备检修制度和安全操作规程,但未真正落到实处,点检员马强未按照操作规程对散装料称量料斗内有毒有害气体进行检测并确认安全的情况下,盲目进入散装料称量漏斗内施救,导致事故扩大。
    5、中国二十二冶集团有限公司及下属分公司虽成立了安全环保部,但安全管理机构与其他机构合并设置,未依法设置独立的安全生产管理机构。
   

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