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违章指挥、违章操作

  
评论: 更新日期:2014年08月08日

事故经过:
2009年8月24日15时30分,临汾志强钢铁有限公司炼铁厂厂长车某某在2#高炉值班室召集副厂长郝某某、车间主任谭某某、煤气技师王某某、2#高炉炉长卢某某。召开1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气专题会,会议决定:2#高炉空料线停炉,要将3#高炉煤气引到1#高炉,会议同时强调由调度通知3#高炉配合切断煤气来源后进行,具体工作由技师王某某负责。
2#高炉休风以后,技师王某某安排由热风工卢某某、田两职工负责关闭2#高炉除尘箱体所有眼睛阀;由另两名热风工逯某某、田某某负责关闭2#眼睛阀。要实现3#高炉煤气引到1#高炉,必须要打开3#眼睛阀。到了3#眼睛阀下面,发现煤气压力高,煤气压力表显示25KPa,去3#高炉联系。17时40分3#高炉热风班长杨某某接到了l#高炉要引煤气通知,便去现场配合,王某某通知杨某某把4#煤气蝶阀关闭(4#阀与3#阀在一个管道上,关4#蝶阀目的是降低管道内煤气的压力),并说什么时候开等他的电话。4#煤气蝶阀关闭以后,煤气压力表显示2KPa,王某某顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下(煤气压力表、排污阀通过三通连接),然后再关闭,此时煤气压力显示为零,就开始组织热风工上高位平台,进行翻3#眼睛阀操作。
逯某某、李某某、田某某、卢某某四人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼睛阀平台(平台距地面7.2m),现场测试煤气报警器不报警,带着防毒面具工作不方便,就摘掉了防毒面具。李某某、田某某很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开(共三根丝杠,成120度夹角分布),逯某某用一个扳手、一个管钳拧不动西面的丝杠,田某某就用大锤在东面砸,此时眼睛阀松动了10cm左右,突然一股煤气从松动的法兰处喷出,逯某叫了一声“快撤”,但为时已晚,4平方米的平台,没有地方躲,逯某就趴到了平台的西边,李某某、田某、卢某某中毒倒在了平台的东面,此时在下监护的王某某发现情况不正常,便爬上爬梯进行抢救。这时处理完高炉事务的车间主任谭某某来到现场,发现平台上的人员倒下,王某某同在地上,就立即通知救人。
值班工长黄某某听到炉长说有人煤气中毒,就带领高炉上的人到现场,第一次爬上梯子,拉不动人,就又下来再上,准备用绳子将中毒者放下来,在系绳子的过程中也中毒,从约6米高度掉了下来。
事故发生以后,公司、厂领导及有关负责人迅速赶到现场,组织抢救。首先将摔下来的两个人送往医院,同时安排人员切断煤气,调来铲车,救援人员上到平台将中毒人员放到地面,迅速送往医院。李某某、田某某、卢某某三人经医院抢救无效死亡,黄某某、逯某某脱离危险,王某某伤势严重,目前已脱离危险。
事故原因及性质:
1、煤气技师王某某组织从3#高炉向1#高炉引煤气烘炉作业过程中没有严格执行厂部专题会议决定,翻3#眼睛阀时,没有对4#眼睛阀进行完全切断,错误地判断煤气管道内没有压力。
2、在3#眼睛阀生锈不灵活打不开情况下,作业人员违章砸阀门时,造成大量煤气涌出。
3、作业人员没有佩戴安全防毒面具。
4、上下作业平台为直梯且无护笼,用14mm的圆钢制作,与基础支架焊接不牢,人员上、下不方便,不符合煤气区作业安全要求,紧急情况下,人员无法迅速撤离。
5、事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救,导致事故受伤人员增多。
6、在对3#眼睛阀进行操作过程中,现场没有安全管理部门和专职管理人员进行监护。虽有措施,但没有认真执行。
7、从4#煤气眼睛阀到3#煤气眼睛阀之间约120m的煤气管道上没有安装煤气放散阀,不能有效排出管道里的煤气。
8、企业领导安全第一的思想不牢,安全意识淡薄,存在侥幸心理,没有把“以人为本”的理念放到首位;职工素质低,安全技术培训不到位,不懂得基本的煤气作业知识。
预防措施:
1、该企业要认真学习国家安全生产法律、法规和有关规定,开展各级管理人员的安全意识教育,牢固树立“安全第一”的思想。
2、责令该企业立即停产开展安全大检查,组织检修,对不符合要求的部件及安全装置进行维修或更换,如眼睛阀、平台直梯,煤气管道上增加放散阀等。在全公司范围内进行安全隐患大排查,经区政府主管部门组织专家验收合格后方可复产。
3、增加安全和科技投入,提高企业的技术装备水平,危险场所采用自动化程度较高的设备设施,实现企业本质安全,提高生产技术水平。
4、强化安全教育和培训,提高职工队伍的整体素质;加强安全管理,杜绝三违现象。
5、加强设备日常点检维护,严格执行设备定修制度。
 

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