2006 年 11 月 25 日 16 点 30 分，炼铁项目部工程师白某安排樊某、李某找施工单位人员到现场紧固 2#热风炉煤气流量孔板螺丝。 16点 50 分，李某带领付某与张某到2#热风炉三层平台，此时樊某已在三层平台等候，随后施工人员下到二层和三层平台的煤气流量孔板处开始紧固，樊某与 李某在三层平台监护。当 2 名施工人员在连续紧了3个螺丝之后，张某感到身体不适，与付某说了一下，付某让其上去。之后张某从工作地点往三层平台爬，在此过程中付某也感觉到不适，身体发软蹲在平台上；同时在上面监护的樊某下到 流量孔板平台去拉付某没有拉动，李某看到后也 去帮忙。 这时樊某感到不适，急忙从爬梯往上爬， 此时李某也憋不住气，感觉到自己中毒了，也爬 上平台，看到樊某已经躺到平台上。同时付某在 意志不清的情况下从平台处滚落到下面的煤气支 管上后，掉到 2 层平台。随后李某打电话通知白 某。这时抢救人员赶到将中毒人员救出，送往医 院。

1、炼铁项目部和施工单位人员工作安排上衔接不清，现场监护不到位是此次事件发生的 主要原因。

2、炼铁项目部现场人员布置工作前对施 工地点没有进行严格的安全确认和安全交底，是 此次事件发生的间接原因。

3、在热风炉进行用焦炉煤气烘炉前，炼 铁项目部相关负责人对煤气管道到切断阀进行打 压试验，打压合格。但从切断阀到炉体部分由于 没有当时安装完，没有同时进行打压。煤气切断阀在打压后又进行了液压系统的安装，而且没有 调式就投入使用， 导致煤气切断阀不能可靠切断， 是此次事故发生的又一个原因。

4、炼铁项目部樊某、李某虽经过煤气的 相关培训，但在出现人员中毒后，没有采取任何 防护措施，盲目进行抢救造成事故扩大。

5、在炼铁 2#高炉投产准备会上，生产处 已明确指出，在已投入生产的设备上，要严格按照公司的相关制度执行，不准在煤气设施上无证 动火。但炼铁厂在现场管理上缺乏有效的监管， 使施工单位无证在 2#热风炉动火。

1、项目部安排施工项目前要进行严格的 、 安全确认和安全交底。

2、工程和生产交叉作业时，各项工作衔 接必须到位，严格按照公司各项安全规章制度执 行，不能任意蛮干。

3、发生煤气中毒事故后，要严格遵守煤 气中毒事故抢救的安全规定，严禁无任何防护措 施的冒险抢救，防止事故扩大。

4、对已经发现或存在的安全隐患必须进 行整改，决不能埋下隐患。

5、对已投入试车生产的现场，要严格监 管和执行公司动火管理制度，避免无证在煤气设 施上动火。