2008年5月1日，某纸业有限公司在清理纸浆池过程中发生一起从业人员中毒事故，由于施救不当，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失140万元。

　　一、单位概况

　　该纸业有限公司于2005年4月12日成立，主要经营范围为瓦楞纸、箱板纸、民用纸。2007年6月26日，该法人代表人曹某将所属公司转让给张某，并签订了转让协议，转由张某实际经营。协议约定法人代表曹某（甲方）向张某（乙方）提供营业执照和一切有关的证照，并协助乙方办理一切手续，费用由乙方负担。至事发时，公司所有手续均未变更。协议合同期为8年，承包金为450万元，外加污水处理设备93万元。公司占地50亩，现有从业人员43人，年生产能力2.2万吨。

　　二、事故经过

　　2008年5月1日22时45分，生产车间三号纸浆池内提浆机被堵，公司从业人员李某在未佩带任何防护用品的情况下，下到池内进行清理，不料被困在池内，樊某等6人相继下到池内救人均没能救上来。公司负责人张某得知情况赶到现场发现无法再下人，就拨打了报警电话。随后消防官兵赶到事故现场展开救援，23时15分，将纸浆池内7名被困人员救出送往医院抢救。

　　三、事故原因

　　事故调查认为，该事故是一起生产安全责任事故。直接原因是从业人员违章作业，在没有人员监护的情况下不穿戴劳动防护用品清理纸浆池；施救人员也未穿戴防护用品盲目施救，致使吸入纸浆池内积有的硫化氢导致伤亡人数增多。间接原因是企业安全生产主体责任不落实，生产作业场所不符合安全生产规定，未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员安全生产意识淡薄，政府和有关部门安全监管不到位等。

　　四、事故评析

　　这起事故原因并不复杂，但却造成多人伤亡，教训十分深刻。

　　一是施救措施不当，导致事故扩大。根据《造纸企业硫化氢防护安全管理规定》，一旦作业人员发生硫化氢气体中毒征兆，监护抢救人员如需进入中毒区域实施抢救，必须佩戴有供氧装置的防毒面具，坚决杜绝盲目进入事故现场。但是抢救人员违背规定，盲目施救造成死亡人数增多。

　　二是企业安全生产主体责任不落实。《安全生产法》第十六条规定“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”；第二十一条规定“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。该公司未按规定建立健全安全规章制度和操作规程，未对职工进行基本的安全教育培训，未按规定配备劳动防护用品，不具备基本的安全生产条件。

　　三是从业人员安全生产意识淡薄。《安全生产法》第五十条规定“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”。公司从业人员未经安全培训即上岗，安全和防护意识欠缺，尤其是在有人中毒的情况下采取了不正确的施救措施，导致事故死亡人数增加。

　　四是政府和有关部门安全监管不到位。《安全生产法》第五十三条规定“县级以上地方各级人民政府应当根据本行政区域内的安全生产状况，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查；发现事故隐患，应当及时处理。”公司所在地政府和有关部门安全监管不到位，导致企业长期存在的安全隐患未能得到整改。