市北区应急局接青岛12345热线反映，2021年12月17日，高*林在市北区湖岛世家二期项目电梯安装过程中受伤。经核查，情况属实。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）的有关规定，市北区人民政府成立了由区委常委、区政府副区长任组长，区应急管理局、市住建局、市公安局市北分局、区市场监督管理局、区总工会等单位派员组成的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位及有关人员情况

1.建设单位：青岛卓远置业有限公司（以下简称“卓远置业公司”），统一社会信用代码：913702035611960587，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：50000万元人民币，注册地址：山东省青岛市市北区瑞昌路187号，法定代表人：程*，经营范围：房地产开发经营;房屋租赁;物业管理;建筑工程施工,室内外装饰装潢施工（以上项目凭资质等级经营）;开办市场;批发、零售:建筑材料。

2.电梯安装单位：青岛西奥电梯工程有限公司（以下简称“西奥电梯公司”），统一社会信用代码：91370202733515466C，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本：1008万元人民币，注册地址：青岛市市南区山东路27号港澳大厦东楼一楼，法定代表人：何*忠，经营范围：载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、自动人行道、乘客电梯的安装、改造、维修（凭资质经营）（特种设备安装改造维修许可证有效期限以许可证为准）;销售:机械式停车设备及配件,停车管理系统设备和立体车库设备,电梯及配件,机电设备（不含小轿车）,装饰材料、百货、化工产品（不含危险品）;电梯代购、代销。

该单位取得了山东省市场监管局发放的《特种设备生产许可证》，编号：TS3337035-2024，有效期至2024年2月22日。

3.监理单位：青岛万通建设监理有限责任公司（以下简称“万通建设监理公司”），统一社会信用代码：913702121636367831，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：300万元人民币，注册地址：青岛市崂山区香港东路225号千禧龙苑11号楼1单元201室，法定代表人：张*亮，经营范围：一般经营项目:工程项目管理;工程建设监理;工程造价咨询;工程建设技术咨询服务;工程招标代理;投资管理信息咨询（不含金融、期货、债券业务）;企业管理咨询。

4.劳务分包单位：城阳区丽朋达建筑工程施工队（以下简称“丽朋达建筑施工队”），企业类型：个体工商户，统一社会信用代码：92370214MA3EQ1T558，经营场所：山东省青岛市城阳区流亭街道双元路白沙上苑30号楼302，经营者：代*朋，经营范围：电梯井道改造服务、电梯井道布线、电梯井道照明；批发：五金制品。

5.伤者高*林，男，张*远个人雇佣的劳务人员，在湖岛世家二期项目进行电梯安装，经安全技术交底后进场作业。

（二）合同签订情况

2019年8月，卓远置业公司与万通建设监理公司签订了《建设工程监理合同》，合同约定监理期限至2021年9月4日。

2020年5月，卓远置业公司与西奥电梯公司签订了《电（扶）梯设备安装合同》，合同中约定了安全管理事项。

2021年9月，西奥电梯公司与丽朋达建筑施工队签订了《电梯工程施工协议》，合同中明确了双方安全管理责任。

2021年11月26日，西奥电梯办理了开工告知手续（编号F8N02S70-QDX0294-2021）。2022年4月29日，电梯经检验合格取得了验收报告，并已办理了电梯使用登记手续。

目前，湖岛世家二期已建成，居民已入住。

（三）安全管理情况

卓远置业公司成立了项目部，配备了专职的安全生产管理人员，每周同监理单位一起进行安全生产检查，召开周安全例会，督促总包单位进行安全培训和安全技术交底，建立了应急处置制度，要求发生事故逐级上报，并由专人上报上级主管部门。

西奥电梯公司作为电梯安装单位，建立了安全生产责任制和安全规章制度，制定了电梯安装的操作规程，配备了专门的现场安全管理人员，不定期对现场进行安全检查，施工前对施工人员进行了安全教育培训和安全技术交底，在施工期间，每周对施工人员进行安全教育再培训。

万通建设监理公司制定了安全检查计划，每天进行巡检，每周进行周检，对新进场的单位继续施工合同、项目管理班组人员配置、施工工人劳动合同等情况进行审查，发现问题下发书面通知，督促整改；进行安全教育培训和技术交底，建立了应急预案和事故上报制度。

丽朋达建筑施工队未建立安全生产责任制和相关施工现场安全规章制度，进场前对施工人员进行了口头安全教育，未建立安全培训档案。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月17日，张*远、高*林、张*远和孙*凡在湖岛世家二期安装电梯。高*林与张*远一组，在7号楼2单元安装电梯平层装置。张*远负责在轿厢内操控电梯，高*林负责在轿顶安装平层装置。安装过程中，张*远与高*林配合失误，高*林在轿顶安装平层装置时电梯未及时停止，导致高*林鼻梁挤碰到了导轨支架受伤。

（二）应急救援及医疗救治情况

高*林受伤后，张*远降下轿厢，发现此时高*林面部出血。张*远、张*远和其他工友一起把高*林送到了971医院，在急诊先进行了检查，随后到耳鼻喉科会诊，会诊后耳鼻喉科医生给高*林做了缝合手术，手术完毕又到眼科进行了检查，检查完之后，高*林回到急诊科留观。在急诊科留观三天之后，张*远开车把高*林接回住处继续休养。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人受伤，因伤者高*林仍在治疗期间，直接经济损失目前无法估算。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

张*远、高*林在电梯安装过程中配合失误，电梯未及时停止，导致高*林受伤。

（二）间接原因分析

丽朋达建筑施工队现场安全管理不到位。

（1）未建立安全生产责任制和现场安全管理制度，未按照《安全生产法》的相关规定对劳务人员进行安全教育培训，并留有档案。

（2）未制定针对安装平层装置期间的工作流程，对可能导致人员受伤的安全风险预判不足，未采取相应措施消除安全风险。

五、处理建议

（一）行政处罚建议

丽朋达建筑施工队现场安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议市北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对丽朋达建筑施工队处30万元罚款。

（二）其他处理建议

张*远作为现场负责人，现场安全教育不到位，导致施工人员未严格按照安全交底中“电梯司机必须密切配合轿顶工作人员”的要求进行施工，安装过程中出现配合失误致使高*林受伤，建议丽朋达建筑施工队对张*远进行处理。

六、事故整改建议及防范措施

为汲取此次事故的教训，防止类似问题再次发生，针对这次事故所反映出的问题，提出以下防范和整改措施：

（一）丽朋达建筑施工队要深刻吸取事故教训，举一反三，压实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和各项安全规章制度，提高安全管理水平，严格遵守操作规程，加强作业人员安全教育培训，提升作业人员的安全生产意识和安全防护能力。

（二）西奥电梯公司要进一步加强外包单位的现场安全管理，加大日常的安全检查力度，严格按照法律、法规的有关规定，严格遵守施工程序，杜绝项目现场人员违章、违规作业行为的出现。

（三）卓远置业公司要进一步加大所管施工项目的安全管理工作，特别是针对直接分包的项目，督促施工单位加强现场安全管理，防止事故的发生。