2014年3月20日9时左右，位于长丰县岗集镇境内合肥鸿运金属表面处理有限公司在生产过程中，发生一起人身伤亡事故，造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，经长丰县人民政府批准，成立了由长丰县安全生产监督管理局局长王泽水任组长，县安监局、公安局、总工会、监察局等单位有关人员参加的合肥鸿运金属表面处理有限公司“2014.3.20”人身伤亡事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请县检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，形成了事故调查报告。

一、事故发生单位概况

合肥鸿运金属表面处理有限公司成立于2000年10月24日，法定代表人郑宏兵。组织机构代码证号：72333823—2，组织机构类型：企业法人，经营地点：长丰县岗集镇土山。注册资本：壹佰玖拾万圆整，公司营业期限20年，经营范围：热镀锌金属表面喷塑、五金加工、销售。

二、事故经过及救援情况

2014年3月20日8时45分左右，合肥鸿运金属表面处理有限公司司炉工黄朝同上两段式煤气发生炉炉台进行煤层打钎工作（打钎工作正常需要15分钟时间），约8时56分左右，黄朝同突然倒在炉台上。9点40分左右，生产车间工人胡文和见黄朝同一直未回，就到炉旁找人，登上炉台后，发现黄朝同斜趴在煤罐上。胡文和试图拉起黄朝同，黄朝同没有反应，人已经失去知觉，胡文和跑下炉台喊来陶余保等几人用被单将黄朝同抬下炉台。

事故发生后，胡文和报告了车间主任（分管安全生产负责人）龚存付，龚存付赶到生产车间进行了应急处置，同时，拨打了120急救电话。随后，120急救车将黄朝同送往合肥市解放军105医院抢救，抢救约半小时后，医院宣布黄朝同死亡。

黄朝同死亡后，120热线将情况报告了市政府应急办，市政府应急办通知了市安监局。县安监局接到市局及岗集镇政府事故报告后高度重视，县安监局王泽水局长、甄宏总工及岗集镇周庆旗镇长、郑圣勇副镇长、安监所陶余红所长等立即赶到事故现场协调处理死者的善后事宜，同时对事故现场进行了初步勘验。

三、现场勘察及调查取证情况

经现场勘察，该公司两段式煤气发生炉处于开放式空间。从气象部门调取该区域当天8时至9时气象资料为晴天、偏北风4-5级。经调查，黄朝同2014年2月15日新入合肥鸿运金属表面处理有限公司。该职工2013年11月7日、12月17日分别到长丰县第五人民医院看病，病史记录两次血压分别为165/94mmHg、170/105mmHg，医院诊断结果为高血压、冠心病。从该公司视频监考看出，2014年3月20日8时45分至8时56分期间，黄朝同打钎过程中两次手扶炉台铁栏杆，身体弯曲，其中一次时间大约2分钟左右。合肥市解放军105医院抢救黄朝同病历记录，疑死于心脑血管意外。经询问死者儿子，死者生前血压高，吃过药，没有住过院，以前在轮窑厂烧窑时曾经出现过身体不适状态。经调查组邀请合肥赛尔福职业安全健康有限公司现场检测（报告编号：SJ2014-051），在基本相同的气候和作业环境下，煤气发生炉上风口一氧化碳平均浓度为<0.1mg/m³,下风口一氧化碳平均浓度为5.53mg/m³。一氧化碳职业卫生限值：PC-STEL:30mg/m³(指一个工作日内，任何一次接触不得超过的15分钟时间加权平均的容许接触水平)，PC-TWA:20mg/m³(指以时间为权数规定的8小时工作日的平均容许接触水平)。当事人死亡后，合肥鸿运金属表面处理有限公司经与家属协商，并征得同意，于2014年3月122日安排死者在合肥市殡仪馆火化。事故发生后，公司及时组织人员一方面做好死者家属的安抚工作，一方面本着同情弱者的理念，积极与家属进行善后协商处理工作，善后事宜得到了较好解决，并达成了一致意见，签订了赔偿协议。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

死者：黄朝同，男，汉族，1957年12月3日出生，家庭住址：安徽省长丰县岗集镇大窑村人，身份证号：3401211957XXXXXXXX。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约53万元

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

黄朝同工作期间突发疾病是造成本起事故的原因。

（二）事故性质认定

经调查认定，合肥鸿运金属表面处理有限公司“2014.3.20”人身伤亡事故是一起企业职工在劳动过程中因病导致的死亡事故。