2021年12月2日下午16时许，合肥神舟建筑集团有限公司工人孙邦字在肥西县柿树岗乡污水处理厂及配套管网二期工程，进行管道接口弥合作业时昏迷，经现场救援后，送肥西县人民医院抢救，经抢救无效死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，肥西县政府授权成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、县住建局和柿树岗乡人民政府有关人员参加的肥西县合肥神舟建筑集团有限公司“2021·12·2”事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加，依法对事故进行调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡情况，认定了事故性质。

一、基本情况

（一）工程概况

柿树岗乡污水处理厂及配套管网二期工程项目（以下简称柿树岗乡污水厂二期工程）由肥西县发改委立项，2018年12月29日经合肥市发改委批准，项目建设地点位于肥西县柿树岗乡龙潭路以南，防虎路渠以东。工程占地6亩，主要建设内容为新建构（建）筑物，包括粗格栅、提升泵房、组合式调节池、接触消毒池等。工程配套建设污水重力流管网4.8千米,设计管径0.4米。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

肥西县住建局，统一社会信用代码11340123003008219L；机构地址肥西县上派镇人民西路与合铜路交叉口南100米；负责人刘家兴。

依据肥西县住建局《关于柿树岗乡污水处理厂及配套管网二期工程建设单位机构人员的说明》，柿树岗乡污水厂二期工程由肥西县住建局项目办负责实施。

经招投标程序后，肥西县住建局与合肥神舟建筑集团有限公司（以下简称神舟建筑公司）签订了《建筑工程施工合同》，将柿树岗乡污水厂二期工程发包给神舟建筑公司建设，计划开工日期2021年4月15日，竣工日期2022年5月25日。2021年12月23日，肥西县住建局核发了本工程的《建筑工程施工许可证》，编号340123202112230101。

2021年5月19日，肥西县住建局与合肥市瑞元建设项目管理有限公司（以下简称瑞元管理公司）签订了《柿树岗乡污水处理厂及配套管网二期工程监理服务合同》，将此项目发包给瑞元管理公司监理。

2.施工单位

神舟建筑公司，统一社会信用代码913401237728368522；住所安徽省合肥市肥西县花岗工业聚集区；法定代表人吕宗平；注册资本5280万元；成立日期2005年4月11日；经营范围房屋建筑工程、市政公用工程等；资质等级建筑装修装饰工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包贰级；《安全生产许可证》编号（皖）JZ安许证字〔2009〕010550，有效期至2025年11月22日。

3.监理单位

瑞元管理公司，统一社会信用代码91340123737303188W；住所肥西县上派镇金寨路与云谷路交口金云国际商办楼17楼1707室-1716室；法定代表人丁德邦；注册资本483万；成立日期2003年8月8日；资质等级房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，有效期至2024年9月9日。

2021年6月5日，瑞元管理公司签发了《工程开工令》，同意神舟建筑公司开始施工。

（三）相关单位安全管理情况

1.肥西县住建局

为加强对部分乡镇驻地污水处理厂、检测中心停车场等项目建设管理，肥西县住建局成立了项目办，代表肥西县住建局对建设项目实施工程质量、进度、文明施工及施工环境协调等项目管理工作。项目办驻柿树岗乡污水厂二期工程现场负责人王郑，科室负责人陈启文，分管领导周礼林。项目办定期对现场进行巡查，梳理发现的问题，在每周五的监理例会上要求施工单位限期整改。

2.神舟建筑公司

2021年4月12日，神舟建筑公司成立了柿树岗乡污水厂二期工程项目部，任命冯晶晶为项目经理，吕宗美为安全员，江铃为项目技术负责人，周泽益为现场生产经理，江河为施工员等。项目部建立了安全生产责任制、安全生产管理制度和45项安全技术操作规程。在《普通工安全生产责任制》中，要求在开挖沟槽、基坑时，应根据要求放坡和设置固壁支撑，但事发现场未设置固壁支撑。

项目部对施工人员进行了安全生产教育和培训，但未记录瓦工班组长胡自三的三级安全教育培训情况。对架子工、钢筋工、木工、电工、瓦工等不同工种，由项目经理冯晶晶和安全员吕宗美对各班组工人进行了安全技术交底。

神舟建筑公司项目部制定了《土方开挖、回填专项施工方案》，2021年5月10日，瑞元管理公司项目监理部审核通过。

3.瑞元管理公司

2021年5月19日，瑞元管理公司成立了柿树岗乡污水厂二期工程项目监理部，任命张兵为总监理工程师，汪为勇为总监代表，王先定、王荣为监理员。项目监理部建立了规章制度、制定了项目《监理规划》，编制了各项《监理实施细则》。

监理部人员在日常监理过程中，对施工作业现场进行了不定期巡查。对发现的问题隐患，在监理例会上要求施工单位整改落实到位。

4.安全监管单位

依据《肥西县住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定》（肥办〔2019〕17号），县住建局负责监督并指导全县城乡建设活动的安全生产和文明施工，肥西县建设工程质量安全监督站（以下简称肥西县质安站）作为县住建局的二级机构，具体负责县域范围内的监督监管。

肥西县质安站成立了由副站长余学峰牵头，魏宏来、许维敏组成的监督小组，2021年6月20日，肥西县质安站向柿树岗乡污水厂二期工程项目建设单位、施工单位、监理单位送达了《肥西县建设工程质量安全监督计划书》，明确对本项目实施安全监管，同时明确每月检查不少于1次的检查频率。自2021年6月份以来，肥西县质安站工作人员逐月对项目实施了安全检查，下发了10份《工程质量安全监督（抽查）意见书》，建设单位、施工单位、监理单位联合对整改情况进行了书面回复。

（四）事故现场状况

事故现场位于柿树岗乡污水处理厂项目外围管网A区16-17号井，地面平整、为坚实的黄泥土质，现场已开挖沟槽长度12米，深度2.2米，上口宽1.7米、底部宽1米；底部安放的水泥材质污水管内径0.4米，长2米，接口部分已用水泥弥合。

事发现场照片

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月2日下午14时许，神舟建筑公司施工员张庚午安排施工员贺思传配合其测量放线、挖机驾驶员唐兴荣开挖沟槽、瓦工班组长胡自三、工人孙邦字安放污水管并弥合接口。15时30分许，开始下放污水管至沟槽内，当第四根污水管放至沟槽底部时，孙邦字称其头晕，手扶西侧的沟槽壁，张庚午立即安排在地面上的胡自三下沟槽查看情况，当胡自三下到沟槽底部时，孙邦字手扶的沟槽壁，有部分碎土剥落，落下的碎土覆盖到孙邦字膝盖处。孙邦字身体斜倚在沟槽壁上，处昏迷状态。

（二）应急救援及善后处理情况

张庚午见状，立即呼唤同在地面上的贺思传，从上面拉孙邦字，同时胡自三在沟渠底往上托举孙邦字，三人合力将孙邦字拉到地面。闻讯赶来的工友拨打了肥西县急救中心120急救电话，同时，胡自三和贺思传将孙邦字搀扶到工友的车上，在120急救指挥中心的调度指令下，工友开车向肥西县人民医院方向驶去，在花岗镇境内，与120救护车会合，将孙邦字转至救护车上，送往肥西县人民医院急救。16时58分，医院宣布孙邦字因自发性脑出血、高血压，经抢救无效死亡。

接到柿树岗乡人民政府事故报告后，县政府分管副县长以及县应急局、县公安局、县住建局和柿树岗乡人民政府等单位负责同志立即赶赴现场，组织应急救援及善后处理等工作，至12月3日，神舟建筑公司与孙邦字亲属达成补偿协议。

三、事故造成的人员死亡情况

孙邦字，男，64岁，肥西县铭传乡人，神舟建筑公司工人。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

孙邦字在污水沟槽底部弥合污水管接口时，因身体突发疾病原因昏迷，经送医后抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。

1.依据孙邦字既往病历及2021年12月2日肥西县人民医院对孙邦字的抢救病历，孙邦字有高血压病史，未正规治疗，诊断有高血压病。

2.依据2021年12月20日肥西县公安局刑事科学技术室《关于孙邦字尸表检验情况说明》[1]，孙邦字口鼻外耳、颈部均未见明显异常，胸腹部未见明显开放性外伤，排除其遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤而死亡。

3.孙邦字进行污水管接口弥合作业的沟槽，为开放空间，空气流通，排除其中毒和窒息死亡。

4.孙邦字站立于沟槽底部，周边无通电设备和异物，身上无血迹和明显开放性外伤，排除其受到触电、物体打击、机械伤害死亡。

（二）事故性质

依据《生产安全事故统计管理办法》（安监总厅统计〔2016〕80号）第六条第（三）项[2]，孙邦字是因身体突发疾病死亡，非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤而死亡，调查组认为肥西县合肥神舟建筑集团有限公司“2021·12·2”事故为非生产安全事故。

五、处理建议

（一）依据《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）第二十二条“在事故调查过程中，经事故调查组认定不属于生产安全事故的，由负责组织事故调查的单位提出，经负责事故调查的人民政府批准，终止生产安全事故调查。如需进行其他调查的，事故调查组应当做好有关移交工作”的规定，建议由肥西县应急管理局请示县政府终止事故调查工作。

（二）对神舟建筑公司在安全生产管理和规范、文明施工上存在的问题，建议由肥西县住建局进一步核查。

肥西县人民政府合肥神舟建筑集团有限公司

“2021·12·2”事故调查组