2021年2月25日15时30分，刘四明到横沥应急管理分局反映，2021年1月28日下午，其兄长刘三明在东莞市尊旭电子有限公司进行天花吊顶装修作业，在作业过程中刘三明从人字梯上摔落，头部右侧受伤，被紧急送往横沥医院进行抢救，做了开颅手术，至今昏迷未醒。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）相关规定，2021年3月3日，东莞市人民政府依法成立了横沥镇“1·28”一般其他伤害事故调查组（以下简称“调查组”），开展事故调查处理工作。调查组由横沥镇党委副书记、镇安委会副主任袁俊凯担任事故调查组组长，横沥镇应急管理分局、横沥镇住房和城乡建设局、横沥镇党政综合办、横沥镇公安分局、横沥镇司法分局、横沥镇人力资源和社会保障分局、横沥镇纪检监察办、横沥镇总工会等安委会成员单位派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位的基本情况

1、东莞市尊旭电子有限公司（以下简称“尊旭公司”），统一社会信用代码：91441900MA4W7GHA52，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：黄公林，注册资本：人民币壹佰万元，成立日期：2017年02月17日，营业期限：长期，住所：广东省东莞市横沥镇村尾塘清路1号3号楼202室，经营范围：产销、加工：电子产品、线材产品、电脑周边配件、通讯产品、塑胶产品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司共有两名股东，分别是黄公林和刘七发。

2、东莞市益名装饰设计有限公司（以下简称“益名公司”），统一社会信用代码：91441900345567264Y，类型：有限责任公司（自然人投资），法定代表人：肖德文，注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：2015年07月21日，营业期限：长期，住所：广东省东莞市横沥镇横沥育才路361号101室，经营范围：室内外装饰与施工；建筑工程、安防工程、园林绿化工程、钢结构工程、门窗工程的设计与施工；水电安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3、东莞市横沥欧阳天花材料店（以下简称“欧阳材料店”），统一社会信用代码：92441900MA50D4X328，类型：个体工商户，经营者：欧阳立新，经营场所：东莞市横沥镇振兴路农业银行对面丝瓜铺，组成形式：个人经营，注册日期：2012年07月23日，经营范围：零售天花材料。

（二）事故相关人员情况

1、黄公林，男，汉族，出生日期：1989年5月7日，身份证地址：重庆市巫山县抱龙镇青石村9组98号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，东莞市尊旭电子有限公司法定代表人，两名股东之一。

2、刘七发，男，汉族，出生日期：1976年10月10日，身份证地址：江西省赣州市于都县葛坳乡大田村老屋组56号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，东莞市尊旭电子有限公司两名股东之一。

3、肖德文，男，汉族，出生日期：1978年11月29日，身份证地址：江西省赣州市于都县梓山镇源枫村祠堂组28号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，东莞市益名装饰设计有限公司法定代表人。

4、欧阳立新，男，汉族，出生日期：1989年1月1日，身份证地址：湖南省平江县三市镇下坪村249号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，东莞市横沥欧阳天花材料店经营者。

5、刘三明，男，汉族，出生日期：1964年3月27日，身份证地址：湖南省平江县思村乡北山村263号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，本次事故的伤者。

6、刘四明，男，汉族，出生日期：1968年8月21日，身份证地址：湖南省平江县思村乡北山村264号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，刘三明的胞弟。

7、刘奎奎，男，汉族，出生日期：1993年9月29日，身份证地址：湖南省平江县思村乡北山村264号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，刘四明的儿子。

8、吴仕勇，男，汉族，出生日期：1969年7月4日，身份证地址：贵州省黎平县水口镇河口村一组，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，刘三明的妹夫。

（三）涉事工程项目的基本情况

尊旭公司拟将办公室装修升级。2020年12月14日，尊旭公司的股东之一刘七发通过微信与益名公司的肖德文商议此事，肖德文有意承接该项工程，并提供了一份报价单。刘七发让肖德文与尊旭公司的另一股东黄公林谈具体价格。经过协商，肖德文与黄公林达成一致，整个办公室装修工程包工包料8.8万元，工程包括拆墙、吊天花板、装玻璃、墙面批灰等。双方达成口头协议，没有签订书面合同。办公室装修工程于2021年1月11日开始进行。

2021年1月23日，肖德文通过微信与欧阳材料店的欧阳立新协商，把尊旭公司办公室的天花吊顶项目包给欧阳立新，双方达成的协议是包工包料25元/平方米，没有签订书面合同。

2021年1月25日，欧阳立新打电话给刘三明（这是欧阳立新与刘三明等人第一次有业务合作关系），将尊旭公司的办公室天花吊顶项目交给刘三明，双方达成口头协议，刘三明等人包工不包料，工程款按天花面积计算，每平方米12元。欧阳立新没有与刘三明、刘奎奎和吴仕勇签订劳动合同。2021年1月27日刘三明、刘奎奎和吴仕勇开始对尊旭公司的办公室进行天花吊顶作业，计划工程完工后3人平分所得工程款。2021年1月28日刘三明从人字梯上摔落受伤。

二、事故发生经过和救治情况

（一）事故发生经过

2021年1月28日下午，刘三明、刘奎奎、吴仕勇在尊旭公司办公室进行天花吊顶作业。17时0分左右，刘三明站在人字梯上用双腿夹着人字梯移动的过程中（人字梯为欧阳立新提供，人字梯高约2米，刘三明站立位置距离地面高约1.6米），人字梯的一只脚突然卡在地面一凹槽内，刘三明身体失去平衡，连人带梯一起摔落地面。刘奎奎、吴仕勇等人发现后立即过去扶起刘三明，看见刘三明的头部、嘴巴、鼻子等部位在出血。事发时黄公林在现场指导电工安装插座，黄公林于17时6分左右拨打了120，救护车到达后将刘三明送往横沥医院进行抢救。

（二）救治情况

救护车把刘三明送到横沥医院后，横沥医院对刘三明做了进一步的检查，并对其头部进行了手术治疗。2021年1月28日横沥医院的CT诊断报告书的诊断意见：1、右额颞顶枕部广泛硬膜下血肿，并右颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，继发脑疝；2、右侧颧弓、颞骨、顶骨及颅底多发骨折，并气颅、鼻窦积血；3、可疑右侧鼻骨骨折；4、颈椎退行性改变；5、右侧第2、3、4前肋骨骨质不连续，考虑伪影，骨折待排，建议复查；6、胆囊改变，可疑泥沙样结石或伪影，建议复查。

2021年2月14日横沥医院的疾病诊断证明书：

诊断：1、右额颞顶枕部广泛硬膜下血肿；2、右额颞叶脑挫裂伤；3、蛛网膜下腔出血；4、脑疝；5、右侧颧弓、颞顶骨及颅底多发骨折；6、鼻漏；7、右侧鼻骨骨折；8、右侧多发肋骨骨折；9、吸入性肺炎。

诊疗经过：入院完善辅检，急行右侧额颞顶枕部硬膜下血肿清除术+硬脑膜修补术+右侧去骨瓣减压术。术后持续呼吸机辅助通气，营养神经，营养支持，抗感染祛痰，气管切开等治疗。

意见或建议：继续住院治疗。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成一人受伤。伤者刘三明，男，汉族，出生日期：1964年3月27日，身份证地址：湖南省平江县思村乡北山村263号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，目前仍在横沥医院住院治疗，昏迷未醒。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），按照横沥医院的疾病诊断证明书，伤者已达到重伤。

（二）直接经济损失

由于伤者治疗没有结束，事故相关各方也没有达成协议，事故直接经济损失暂时无法统计。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

刘三明安全意识淡薄，没有佩戴安全帽，站在人字梯上用双腿夹着人字梯在不平整的地面上移动。

（二）事故发生的间接原因

欧阳材料店，未对刘三明、刘奎奎和吴仕勇进行安全生产教育培训，使其掌握必备的安全生产知识，未提供安全帽等劳动防护用品；未督促、检查施工现场安全生产工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除施工现场地面不平整的事故隐患。

益名公司，未对欧阳材料店及刘三明等人的安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，未发现安全问题。

（三）事故性质

调查组经调查认定：横沥镇“1·28”一般其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关单位、人员履职情况

（一）益名公司，未对欧阳材料店及刘三明等人的安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，未发现安全问题。

（二）欧阳材料店，未对刘三明、刘奎奎和吴仕勇进行安全生产教育培训，使其掌握必备的安全生产知识，未提供安全帽等劳动防护用品；未督促、检查施工现场安全生产工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除施工现场地面不平整的事故隐患。

（三）尊旭公司，作为工程发包方未与承包方签订安全管理协议 或者约定安全生产管理职责，未对安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，未发现安全问题。

（四）刘三明，未佩戴安全帽，站在人字梯上用双腿夹着人字梯在不平整的地面上移动。

（五）横沥镇住房和城乡建设局，2021年01月01日至2021年03月23日，共出动执法人员233人次开展在建工程施工安全监督检查，共检查各类在建工程74项次。共对12项工程的施工单位发出限期整改通知书，对7项工程的施工单位发出暂时停止施工通知书，对2项工程的监理单位发出限期整改通知书。对6家次企业安全生产违法违规行为实施扣分，其中施工企业5家次，共扣18分;监理企业1家次,共扣10分。

六、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和规范性文件规定，建议对横沥镇“1·28”一般其他伤害事故有关单位和责任人员责任认定及处理建议如下：

（一）益名公司，未对欧阳材料店及刘三明等人的安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，未发现安全问题，对事故的发生负有责任，鉴于本起事故只造成1人受伤，根据《中华人民共和国安全生产法》，以及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条等规定，调查组建议不对益名公司给予事故责任罚款处罚，但益名公司对本起事故所造成人员伤亡、他人财产损失的，仍应依法承担相应的赔偿责任。

（二）欧阳材料店，未对刘三明、刘奎奎和吴仕勇进行安全生产教育培训，使其掌握必备的安全生产知识，未提供安全帽等劳动防护用品；未督促、检查施工现场安全生产工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除施工现场地面不平整的事故隐患，对事故的发生负有责任，鉴于本起事故只造成1人受伤，根据《中华人民共和国安全生产法》，以及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条等规定，调查组建议不对欧阳材料店给予事故责任罚款处罚，但欧阳材料店对本起事故所造成人员伤亡、他人财产损失的，仍应依法承担相应的赔偿责任。

（三）尊旭公司，作为工程发包方未与承包方签订安全管理协议 或者约定安全生产管理职责，未对安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，未发现安全问题，对事故的发生负有责任，鉴于本起事故只造成1人受伤，根据《中华人民共和国安全生产法》，以及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条等规定，调查组建议不对尊旭公司给予事故责任罚款处罚，但尊旭公司对本起事故所造成人员伤亡、他人财产损失的，仍应依法承担相应的赔偿责任。

（四）刘三明，未佩戴安全帽，站在人字梯上用双腿夹着人字梯在不平整的地面上移动，对事故的发生负有责任，鉴于其受伤仍在住院治疗中，且昏迷未醒，建议不追究他的行政责任。

本次事故中的其他法律责任，如相关的民事法律责任等，建议相关当事人通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训。

益名公司、欧阳材料店要深刻吸取本次事故教训，严格遵守有关法律法规，对施工从业人员进行安全生产教育和培训，督促、检查施工现场安全生产工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。尊旭公司要深刻吸取本次事故教训，严格遵守有关法律法规，落实企业的安全生产责任。

要加强建筑装修领域的检查监督和监管。

住建部门要进一步加强建筑施工安全监管工作，对施工现场进行监督和指导，特别是加强对建筑装修领域的检查，制止违规违章作业，及时发现并消除事故隐患，防范建筑装修工程领域安全事故的发生。

（三）强化基层监管。

横沥镇村尾村委会要完善安全生产责任体系，进一步明确监管职责，细化日常监管事项，加强对辖区内室内装修领域的日常巡查，发现并消除事故隐患，同时向相关主管部门报告情况。