一、事故经过

2005年2月17日白班，×值接到准备启机的命令后，值长、单元长立即指挥着值班员，从炉水泵注水冲洗到注水，启动其它设备，做各项试验，到锅炉上水，做了很多工作。然而，在忙碌之中没有按照规定对系统进行检查。从而没有发现锅炉汽包的所有水位计一、二次门都已经关闭了（事后只是怀疑检修无票干活，但有关方面不认可）。

××值接班后见汽包还未见水，就关闭了上水泵至省煤器的截门，准备改用电泵上水。而恰在这时，汽机值班员发现#1机调节级温度由160℃下降到130℃，最低到100℃。立即分头查找原因，最终发现是汽包水位计出了问题。当时汽机盘车状态下已经有明显的声音，汽缸里进了不少水。万幸的是汽缸金属温度本身就低，发现还算是早，没有造成汽缸、转子变形严重。所以当充分疏水并点盘转子180度后，重新启动盘车并逐渐恢复了正常。

18日早晨启动时过热器里面的部分存水排出来，造成对汽缸的二次冲击，在厂领导及专工指导下，×××值人员利用了一个班的时间，才艰苦地将过热器里面的存水全部抽排干净，并逐渐升温升压，冲转暖机。18日18：00`终于与系统并网成功。

二、事故教训总结

1、回顾这一事件，虽然没有造成恶劣后果，但性质是十分严重的，在此除了自我批评管理不到位以外，对×值一班提出严厉的批评！并责成值长、单元长立即组织本值、本班员工进行安全纪律教育，结合去年发生的一次误操作，要举一反三，真正地吸取经验教训，制订切实可行的安全措施，把各项工作扎扎实实地落到实处，确保今后不再出现类似的情况。有关事故通报及处理意见将在日后下发。

2、同时要求运行部其他各班组利用学习班开展好“安全活动日”，专题讨论今年“如何防止发生人身事故、防止发生误操作及其它人为责任事故”，要形成书面决议，并落实到工作中去。

3、在今后的各项操作中，各值长、单元长、班长等人要正确、理性对待上级的指令，严格按规定办事，认真执行“两票三制”。重视完成任务的每一个过程或环节。而在每一次的重要操作中，都应让大家明白操作要点、危险点等等。

4、出现这样的事情，也反应出我们的各级管理人员责任心不强，管理不到位，层层把关不严，最后才导致了事故的发生。