作业阶段：水上作业

事故类型：船舶碰撞

主要事故原因：对现场工作缺乏检查和指挥

人员伤亡情况：无

一、事故概况

2007年×月×日，某某拖轮在执行拖航任务时，因风、流的共同作用与上航道的灯船相撞。事故发生后船长立即向交管中心和总调度室报告。事后检查发现操舵正常，但右车振动较大；灯船首部、船体部分损坏、雷达反射器损坏。拖轮右舷中后部护木边约2米损坏，尾部护木有一个三角形凹陷，下舱室检查发现肋骨凹进但无破损右舷舵杆弯曲变形，右舷螺旋桨严重变形。

二、事故原因分析

1、进入狭水道航行，船长不在驾驶室指挥操作时间长达2个多小时，航行途中未严格遵守《避碰规则》、当地港口章程和公司的规章制度，未保持正常瞭望，致使船舶接近灯船时，无法采取有效的避碰措施，是事故发生的直接原因。

2、值班驾驶员在航行中，对当时风、流的影响考虑不足，接近灯船时没有果断正确下达舵令，操舵水手无法领会值班驾驶员的意图，失去了先机，以致本船压向九段灯船，是事故的主要原因。

3、值班驾驶员经验不足，应变能力不强，遇到紧急情况和突发事件时措手无策，未能及时采取有效措施。

三、事故责任分析及处理

1、本次事故属一般责任航损事故，根据本单位安全生产奖惩办法的规定，扣除船长当月100%岗位薪点工资，扣除值班驾驶当月100%岗位薪点工资，扣除该拖轮当年下半年安全奖。

2、根据公司安全生产奖惩办法有关的规定，给予船长警告处分，取消该拖轮当年度安全考核奖资格。

3、将这次事故的情况、教训和处理意见在全公司范围内进行通报，从中吸取教训。

四、事故教训及整改措施

1、事故教训

（1）狭水道航行船长应该在驾驶室指挥。但该轮船长长2个多小时不在驾驶室。安全管理体系对船上操作都制定了关键性操作方案和须知，船长亲自指挥进出港、靠离泊、过闸（桥）和起落锚作业。在通过狭窄、险要滩礁等险要航区，或遇大风浪及视线不良、重要转向点、吊放救生艇时均需亲临驾驶台或亲自操作。该船未按照公司的文件要求执行驾驶台规则和避碰规则等关键性操作，由于工作疏忽大意，造成碰撞灯船事故。如果船舶领导思想重视，严格执行各项规章制度，就不会给公司造成经济损失。

（2）船舶航行应严格遵守《避碰规则》和当地海事部门的有关规定。值班人员在任何时候都应谨慎驾驶加强瞭望，注意避让往来船舶和碍航物，认真及时测定船位，使船舶行驶在计划航线上。在遇到紧急危险时，必须根据自己的专业知识冷静地做出正确的判断，采取一切有利于避免碰撞的措施，才能化险为夷，避免事故的发生。

（3）船舶航行施工必须严格按照规章制度和规范要求，驾驶台操作人员下达的命令要规范、正确，决不允许模棱两可。该船值班驾驶员在遇到紧急情况时，没有正确的下达舵令，只是向左或向右，以致操舵人员无法理解和执行指令，延误了避免事故的最佳时机。这就要求我们每一个员工，对待工作要一丝不苟，认认真真，养成严谨的职业素质，在日常工作中严格执行规章制度和操作规程，努力学习业务技术知识。

4、值班驾驶员经验不足，应变能力不强，遇到紧急情况和突发事件时感到束手无策，未能及时采取有效的措施防止碰撞事故的发生。ISM/BSM规则第8章要求公司制定程序，明确在紧急下如何做出反应，这就要求船长及其船员熟悉这些应急反应程序并在紧急情况出现时能够按照应急反应程序迅速做出反应。但是，有些船舶对船舶应急反应不够重视，演练时走走形式、过过场，讲评过于简单，达不到应急演练的目的。要使船员在紧急情况下做到临阵不乱，就要靠平时的演练，船舶领导学懂弄通演戏、演练的基本方法，在每次的应急演练时按照演习步骤认真训练，才能使船员能够真正学习到应变知识和技能，增强紧急情况下处理问题的能力。

2、整改措施

（1）加强对工作船领导的教育，使他们认识到要做好船舶管理工作，首先船舶领导要以身作则，要求别人做到的，首先自己要做到，带头执行规章制度和操作规程，平时善于管理严格管理，认真执行和落实公司的规章制度；二是要认真实施安全管理体系，杜绝应付观念；三是要带头学习业务技术，提高技术水平和应变能力；四是要加强团结，在工作中互补，集思广益，形成合力才能搞好船舶管理包括安全管理，有利于安全有利于提高生产效率。

（2）进一步培养船员爱岗敬业的精神，增强安全生产和风险防范意识。加强船员的业务技术培训，提高船员避免危险和防止事故的技能。养成“我要安全”的良好习惯，主动杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动安全纪律行为。

（3）严格执行安全管理体系。在事故分析中，不但要分析事故的主要原因，而且要从SMS运行、从安全管理等方面进行检查，举一反三找出船舶管理的薄弱环节，找出产生这些原因的根源，规范操作，消除产生这些原因的因素，从根本上减少事故的发生。

（4）要始终树立“安全第一”的思想，严格落实岗位责任制，遵守操作规程，努力钻研业务，提高在紧急情况下的应变能力。