（一）事件经过

2014年3月25日，南瑞厂家技术人员进行302变电所10KV中压开关柜通讯系统完善工作。甲醇厂电气车间管理人员与南瑞厂家技术人员交流后，为便于设备运行维护，决定将原开关柜CAN网通讯更改为以太网通讯，在302变电所509备用开关柜二次室内放置一台交换机，由其他10KV中压开关柜敷设网线至交换机处，实现以太网通讯。3月25日，车间副主任张××安排调试班马××配合南瑞技术人员进行网线敷设及交换机安装，检修一班任××、运行班王×参与学习通讯完善方法。25日下午，调试班班长张××到302变电所检查作业情况时提出交换机放置位置不合理，请示副主任张××后决定次日将交换机移至备用开关柜下部断路器室内。

3月26日上午，南瑞技术人员、马××、王×、任××四人继续进行开关柜网线敷设。在移动交换机过程中，自513开关柜引出的网线卡涩、拉拽困难，南瑞技术人员继续在备用柜处移动交换机，马××在511开关柜二次室拉拽513开关柜网线。因513开关柜网线水晶头卡住上部直流控制母线，马××在拉拽网线过程中将直流控制母线从端子处拉脱，随即302变电所3#变压器低压侧进线断路器跳闸、母联断路器合闸，一套装置气化B炉停车。

（二）原因分析

1.直接原因

马××在拉拽网线过程中，未及时发现Ⅰ段开关柜控制电源小母线被网线水晶头卡住，导致控制母线从端子内脱落，造成P-125B大煤浆泵变频器失电跳车，一套气化装置B炉联锁跳车。

2.间接原因

（1）主管副主任张××技术交底不清晰，未针对设备运行状态制定作业实施方案，未进行风险辨识，未采取有针对性的防范措施；无监护人。

（2）作业的实施未与车间其他主任沟通，也未向甲醇厂机动科汇报，造成作业监督检查缺失，作业过程不受控。

（3）马××安全意识弱，虽办理了电气作业工作票，但未办理“一单四卡”，未进行风险辨识、管控措施落实。

（三）防范和整改措施

1.车间召开管理反思会，从管理上找差距、技术上找漏洞，切实提高管理人员和技术人员的安全意识、责任意识。

2.排查其他变电所是否存在扩展继电器开出接点参与设备控制逻辑的情况，如存在同类情况，立即编制方案进行修改。

3.对变电所再次进行HAZOP分析，对分析出的问题进行风险评价，制定整改防范措施。

4.组织每天下班开放心会，对当天和次日的工作进行沟通，确保所有现场作业安全受控。

5.组织员工对修订后的一单四卡进行再学习，提高风险辨识能力。