（一）事故经过

甲醇厂至甲醇制烯烃项目筹建处中压氮气管线（Φ168×11）由阿美科设计院设计，中核二三公司施工，分别在2013年11月10日和2013年11月26日分两段进行打压，打压合格后，进行了排水。2014年1月14日14时，甲醇厂生产技术科组织对该吹扫管线进行检查确认，对检查存在的问题要求技改办整改。1月14--15日，中核二三公司在空分界区完成了中压氮管线碰口施工；16日9时30分生产技术科安排空分车间按照审批后的吹扫方案对该管线进行吹扫。空分车间安排当班班组打开中压氮气联通阀，用氮气对该管线进行敞口吹扫（阀门开度约4扣），吹扫过程中管线里有少量水、气及碎冰吹出。15时左右，空分车间副主任祝×将此情况汇报给生产技术科科长张××，张××未给明确指示，17时，暂停吹扫；17日9时，祝×在甲醇厂早调度会上汇报了管线吹扫时发现有少量冰块吹出的情况，甲醇厂副厂长袁××指示暂停吹扫。祝×未严格执行早调度会精神，仍安排当班班组打开阀门对管线继续进行吹扫、化冰，吹扫过程中发现吹扫口有气及少量水吹出。16时中班接班后，班长王×安排陈×负责开阀，马×到吹扫口监护（当天9时，中核二三公司在未与生产技术科和空分车间沟通的情况下给该管线增加伴热，并于16时15分左右自行投用）。16时40分左右，现场监护人员马×发现吹扫口突然气量增大并伴有冰块喷出，联系中控关小阀门。约5分钟后，马×发现吹扫管线剧烈振动并伴有大量冰块喷出，立即用手机联系中控人员，中控人员与陈×联系关闭阀门，陈×在关闭阀门过程中，吹扫口管线变形受损从管廊上脱落，气体冲击地面，吹起的沙石将马路边停放的车辆损伤。

（二）原因分析

1.直接原因

（1）中压氮气技改管线打压后水未排尽，造成管线内部结冰。

（2）1月17日中核二三公司给管线增加伴热并投用后，管线内结冰融化造成憋压，吹扫时瞬间喷出，导致甲醇厂东门管廊上的中压氮气管线从管廊上变形、甩落。

2.间接原因

（1）空分车间在作业条件发生变化时，未及时按风险辨识动态化要求对存在的风险进行重新辨识评估，在原定方案已不适用情况下未重新制定风险预控措施。

（2）空分车间方案编写不严谨，现场管线未安装就地压力表，方案中未明确吹扫口方向；方案内容仅限于空分车间，未与相关单位协调、沟通；方案中未要求监护人员巡检氮气管线；吹扫方案中流程图绘制过于简单，未标注压力表、导淋。

（3）生产技术科对吹扫方案审批把关不严，各级审批人员均未发现方案中存在的问题，对施工管线管口朝下吹扫时造成的危害辨识不足。

（4）吹扫前应检验支吊架是否牢固，但相关部门未按规范要求进行全面排查，只组织了简单检查，对已查出的问题未跟踪落实。

（5）“一单四卡”落实不到位，吹扫记录未填写（仅在交接班记录上记录）。

（6）车间编制了《质量验收卡》，但未进行验收，也未填写记录。

（7）车间副主任祝×未严格执行早调度会指令，对吹扫时管线内存在积冰造成后果的风险辨识不清，在积冰吹出后对管线形成反冲。

（8）生产技术科主管工程师和空分车间负责吹扫的技术人员虽对吹扫管口提出加固要求，但在中核二三公司加固后未进行确认验收，导致吹扫管口固定不符合规范要求。

（9）甲醇厂技改办对技改项目施工质量验收不严，在对该管线打压后管道内积水排放情况未作确认验收。

（10）甲醇厂技改办信息沟通不畅，在施工单位对该管线配伴热及投用时未及时通知生产技术科和空分车间。

（11）空分车间未及时组织学习方案，技术员王×将审批后的方案交班组监护人员学习，未对班长、主操、副操进行培训。

（三）防范和整改措施

1.中核二三公司给中压氮气技改管线增加伴热，融化管道内积冰并进行扫除。

2.对吹扫管口方位重新施工，斜上45°，确保管口上方30米无其它管线、构筑物，并对吹扫管口用槽钢固定。

3.在吹扫阀后1米处加装就地压力表（0-1.0MPa），吹扫期间压力不得超过0.5MPa

4.空分车间对中压氮气管线吹扫重新进行风险辨识、制定方案，逐级审批。

5.在全厂范围内就此事件展开反思讨论，举一反三，杜绝类似事故再次发生。

6.对全厂已制定的《风险辨识卡》、《风险控制卡》进行修订。

7.加强员工技能培训，每个副班由技术员以上人员对班组人员进行培训、考试，对不合格人员按规定处理。

8.涉及到各车间、外委单位操作，由生产技术科制定确认表，各方签字确认。

9.规范事故（事件）调查分析程序，规范签到表，下发会议纪要。