1、事故经过
2012年1月30日，联合车间因催化装置固含量超标，油浆持续外甩。早班车间接到生产调度通知要求油浆外甩量控制在每班10~15T，全天≯50T。分馏稳定岗位操作工随即对分馏塔底温度做相应调整，副操李义手动摇开油浆冷却器三通阀（此三通阀因故障中控室无法操作），提高油浆返回分馏塔温度。调整后油浆返塔温度涨幅较大由270℃上涨至295℃，分馏塔回炼油抽出层（第28层）气相温度由310℃左右上涨至316℃，随后柴油抽出层（第12层、第14层）温度大幅上涨，岗位主操马金国发现后，开大塔顶冷回流调节阀，并降低顶循、中段返塔温度；因冷回流现场手阀勒量。对讲机又未及时联系到副操，错过了最佳调整时间，之后分馏塔出现冲塔。
2、事故原因：
（1）调整油浆返塔温度时，岗位副操没有经验，调整幅度过大。
（2）岗位操作人员应急处置能力欠缺，事故状态下调整不及时且方法有限。
（3）未及时通知车间管理人员及调度，错过调整时机。
3、防范措施：
（1）当操作不正常时要及时通知车间管理人员和生产调度，与相关岗位协调配合好。
（2）联合车间加强岗位人员的业务培训工作，提高事故处置能力;并组织学习现阶段操作条件下的调整方法。