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石长线87922次刮碰起道机一般C类事故

  
评论: 更新日期:2019年03月07日

1.事故概况
2015年4月25日12时02分,87922次列车(怀化机务段DF4B3589机车及司机)运行至广铁集团石长线衍嗣庵站至陈二铺站区间K42+053m处,机车碰撞中铁十五局施工前擅自上道侵限的高程起道机,列车停于K41+979m处。经现场施工人员处理,2时18分87922次列车区间开车。构成铁路交通一般C13类事故。
二、事故原因
1. 中铁十五局石长铁路增建二线站前2标项目部副经理安海宁违反《铁路营业线施工安全管理办法》(铁运〔2012〕280号)文件有关规定,不担任施工负责人却擅自履行施工负责人职责,在未确认是否给点的情况下,违章指挥西头拨接口作业人员提前上道作业,致使高程起道机侵限被列车碰撞,是造成事故发生的直接原因。
2.长沙工程指挥部对施工现场工程项目监管不到位,对日常检查发现的安全隐患没有追踪落实整改到位,导致安全问题时有发生,同时现场监控人员分工不合理,对安全关键把控不到位,是造成事故发生的主要原因。
三、事故责任。中铁十五局主要责任,广铁集团长沙工程建设指挥部同等主要责任;中铁四院湖北工程监理咨询有限公司重要责任,广铁集团建设管理处同等重要责任;追究长沙工务段、长沙车务段管理责任。
4.事故教训
(1)中铁十五局施工管理混乱。一是施工现场指挥混乱。开始施工的指令本应由施工负责人在得到驻站联络员确认调度命令已发布、运统-46登记已经签认且现场设置好了防护之后方可下达,而事故中下达开始施工指令的不是施工负责人谢晖,而是西拨接点盯控人安海宁。安海宁在没有询问衍嗣庵站驻站联络员、向陈二铺站联络员复诵调度命令、确认防护设置的情况下,违章指挥,错误下达施工指令,没有落实施工方案中“施工现场负责人使用通信设备下达设置或撤除防护、开始或者停止施工作业、下道避车等命令”的要求,违反《铁路营业线施工安全管理办法》、《广铁集团公司营业线施工安全管理办法》的规定。二是施工现场管理失控。在施工盯控人员违章指挥施工作业时,施工负责人、现场防护员等在87922次没有通过施工地点并到达陈二铺站的情况下,未开展联防互控,未及时发现和制止提前上道违章作业。施工当日具体措施与整体施工方案不一致,安全防护等岗位没有落实到人,分工表中没有安全防护人员,施工负责人变更没有履行手续。
(2)长沙工程建设指挥部管理失职。一是施工日计划审核把关不认真。《关于公布石长线陈二铺-衍嗣庵间线路拔接施工计划》(广铁运电[2015]359号)电报,公布了施工负责人为苏军。在申报施工日计划时,施工单位擅自将施工负责人由苏军变更为谢晖,长沙工程建设指挥部审核把关不严,没有发现和制止,造成施工日计划与施工批复电报中的施工负责人不一致。二是现场盯控形同虚设。指挥部没有制订施工卡控方案,没有明确现场卡控内容、重点和卡控人;三名施工盯控人员给点前20分钟才到达现场,在现场巡查后,没有分头盯控两个拨接点和行车室,而是扎堆在东头拨接点,关键点卡控不到位。三是对施工具体方案把关不严。施工单位当日的具体分工没有落实到人,具体措施与整体施工方案安排不一致,也没有及时发现和纠正。
(3)中铁四院湖北工程监理咨询有限公司监理不到位。一是安全卡控不到位。没有针对4月25日施工两处地段、三个作业点、五个关键位置的特点,按照《监理规则》要求认真履行监理职责,加强旁站监理,发现违章行为没有及时向施工现场的负责人进行通报,制止违章行为。二是对施工负责人的变更情况不认真核对,对现场施工负责人与批复电报不一致的问题,没有及时发现和纠正,没有发挥监理的作用。三是对施工的方案落实监督不力。对施工单位当日具体措施与整体施工方案不一致、具体分工没有落实到人、分工表中没有安全防护人员等问题没有及时发现和纠正,监理职责履行不到位。
(4)建管处专业管理不到位。一是没有对石长线《K41+900—K42+900双绕段拨接施工方案》和《K47+400—K48+300双绕改建拨接施工方案》审核把关。二是施工计划审批不认真。对施工负责人的变化没有引起重视,没有认真核对施工计划关键项点并要求施工单位履行施工负责人变更相关手续,致使施工月度计划和施工方案中的施工负责人不一致。三是施工日常监督指导不力。2015年石长线施工纳入集团公司重点施工项目,铁总安监局、集团公司主要领导多次添乘、现场检查,发现大量施工单位、建设单位问题,下发监察指令书和通知书,召开安全协调会议,但是“4.25”事故反映出建管处专业管理不到位,日常监管缺失,对施工事故频发缺乏有效防控措施。
(5)长沙工务段安全监管不力。一是监督配合人员安排不足,拨接地段两个龙口,仅安排一组人员配合,无法对施工全过程做到有效监督。二是现场检查监督人员职责履行不到位,施工点检查监督出现空档,对施工单位提前作业的违章行为无法及时制止。三是安全互控不到位。长沙车务段陈二铺站值班员听到十五局联络员利用电台传递未交付的调度命令内容,没有及时提醒和阻止,安全互控流于形式。
(6)长沙车务段施工预备会作用发挥不好。施工预备会由不具备资格的五等站站长主持,对施工单位、监理单位、设备管理单位没有报告施工安全重点环节及关键地段盯控安排的情况,没有要求各单位补充汇报。
 

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