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大岭山“8.13”一般其他伤害事故调查报告

  
评论: 更新日期:2017年07月22日

2016年8月13日10时00分左右,东莞市大岭山镇东莞市建辉家具有限公司成品出货口发生一起其他伤害事故,导致一名工人受伤经送大岭山人民医院抢救治疗,于2016年8月21日09:47医院宣布临床死亡。2016年8月23日,东莞市人民政府成立了由大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山镇公安分局、大岭山镇杨屋村委会有关同志等参加的大岭山 “8.13”一般其它伤害事故调查组,并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,现已查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、涉事单位基本情况
东莞市建辉家具有限公司(以下简称“建辉公司”),经营类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:胡忠娥,注册号:914419005645915125,成立日期:2010年11月30日,公司住所:东莞市大岭山镇杨屋村107国道旁,经营范围:产销;家具;货物进出口。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年8月13日上午,邹应友及另外一名工人(经调查,该名工人事发当天到厂工作,事发后辞职离开工厂不知去向,无登记身份信息及联系方式)在二楼成品车间出货口处将货物经滑梯滑到一楼滑梯口缓冲区(缓冲区离地1.5米高)、陆启德爬上卸货平台旁边离地1.4米高的铁制平台将滑梯缓冲区的货物摆上手推叉车,张大财在一楼滑梯口整理手推叉车上的货物,当天上午10时左右,张大财用手推叉车拉走一堆货物并负责转运货物时,陆启德还站在卸货滑梯旁边的铁制平台上,随后扪皮组组长郑大勇从办公室出来看到陆启德独自躺在铁制平台旁边地面上,郑大勇立刻喊来建辉公司厂长黄若辉,黄若辉查看陆启德情况后立刻和身边工人一同将陆启德抬上车送往大岭山人民医院抢救治疗并拨打110进行报警,医院给予开颅去骨膜减压+颅内血肿清除术,术后陆启德一直处于昏迷状态,2016年8月21日09:47医院宣布临床死亡
三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者陆启德,男,汉族,50岁,云南省文山壮族苗族自治州人。事故共造成直接经济损失44.5万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)调查情况
1、现场情况
2016年8月21日接到派出所关于事故报告后,大岭山安全监管分局执法人员立刻到建辉公司厂区查看现场。经执法人员现场测量,成品车间二楼放货口离地面高5m,滑梯总长7.5m(斜面6.3m、缓冲区1.2m),铁制平台(高1.4m、长2.5m、宽1.0m)摆放在滑梯下面,搬货时供人站立用,使用时需由工人拉出一定位置供人站立,根据工人现场指认平时使用时摆放痕迹,拉出后平台供人站立面长1m、宽0.6m,事发当时经滑梯出货的箱子约20公斤,规格67×88×15cm。
2、询问情况
8月23日大岭山安全监管分局执法人员对事发前与陆启德一起在一楼滑梯旁工作的员工张大财询问笔录时陈述事发之前张大财用手推叉车拉走一车货物时陆启德仍站在1.4米高的平台上面, 约3分钟后回来时看到黄若辉已经在抢救躺在地上的陆启德,卸货平台上无堆放货物,地面也没有堆放货物,张大财未目击陆启德受伤过程。23日对扪皮组组长郑大勇询问笔录陈述,未发现陆启德受伤过程,发现陆启德时候陆启德已经受伤躺在地上,呼叫后陆启德有坐起,头部及地面都有血迹,并且发现陆启德受伤前所穿拖鞋一只在操作平台上,一只在地面。24日对二楼放货口工作人员邹应友询问笔录时陈述未目击陆启德受伤过程。查看该厂监控视频,事故发生位置不在监控范围内。
8月23日对厂长黄若辉询问笔录时陈述陆启德到厂应聘未经其同意成为建辉公司员工。24日对包装组组长何松贵询问笔录时陈述陆启德8月10日到厂应聘,填写《员工入职登记表》,需报告公司老板沙本军同意才能正式入职,而沙本军当时出差在外,所以8月10日至12日安排陆启德暂住在厂内宿舍,13日早陆启德找到何松贵希望学习如何工作,何松贵便安排陆启德在包装部观看其他员工工作,未有安排陆启德具体的工作内容。
2017年1月5日执法人员再对参与第一抢救现场的人员黄若辉、何松贵、邹应友、张大财进行询问笔录了解到,陆启德倒地后卸货平台上面及周围都没有货物堆放,也不存在可绊倒陆启德的物体堆放。对张大财询问笔录了解到其从卸货平台离开到货物摆放区,再返回需花费3分钟左右的时间,而其返回时候已经看到黄若辉郑大勇等人在抢救陆启德。
3、其它取证情况
事故发生后建辉公司提供了《安全生产责任制》、《木工锯床操作规程》、《空压机操作规程》、《电衣车操作规程》、《安全生产教育培训制度》、《职业健康宣传教育培训制度》、《事故应急救援预案》,2016年1月至7月的《生产经营单位安全生产事故登记表》等资料。
建辉公司提供《员工入职登记表》显示陆启德是2016年8月10日到厂登记入职。《死亡记录》显示陆启德入院诊断:1.右侧额颞颞部硬膜下血肿并脑疝形成,2.蛛网膜下腔出血,3.左颞枕部头皮挫伤并血肿形成,4.高血压病(3级,很高危组);死亡诊断(包括病理诊断):1.右侧额颞部硬膜下血肿并脑疝行成,2.脑挫裂伤,3.外伤性蛛网膜下腔出血,4.左颞枕部头皮挫伤并血肿行成,5.高血压病(3级,很高危组),肺部感染,7.肺部挫伤,8.脑梗塞,9.失血性贫血(中度),10.电解质代谢紊乱,11.左肾结石;入院情况:神志呈浅昏迷状态,右侧额颞部有鲜红色血迹,局部少许擦伤,左枕部可触及一大小约4×3cm头皮血肿,局部皮肤擦伤,有少许渗血。大岭山医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》显示陆启德死亡原因为:右侧额颞部硬膜下血肿并脑疝形成。《广东华生司法鉴定中心鉴定意见书》(穗司鉴16010510100049号)对鉴定人陆启德受伤及死亡后果与其自身疾病的关联性进行分析说明,出具文证审查意见:1、被鉴定人陆启德头部损伤符合钝性外力造成的损伤特点;2、被鉴定人陆启德不排除自身疾病因素基础上,在劳动中因体位变化导致颅脑损伤。
《内科学》第8版(人民卫生出版社)第五章 第一节【临床表现及并发症】(一)症状:常见症状有头晕…突然发生的严重头晕与眩晕、要注意可能是脑血管病…【并发症】1.脑血管病 包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作…
(二)事故发生原因
由于事发当时无人目击陆启德受伤过程,且现场视频监控画面未能覆盖成品出货口范围,根据医院的诊断显示陆启德自身患有高血压病(3级,很高危组),高血压病突发会出现头晕、突然发生的严重头晕与眩晕等症状,身高165cm的陆启德患有此病的情况下在平地上遇到高血压病发容易摔倒,而事发当时陆启德是在1.4m高的平台上,不能排除陆启德在平台上遇到高血压病发,血压升高导致身体不适而倒地摔伤。
结合《广东华生司法鉴定中心鉴定意见书》对鉴定人陆启德受伤及死亡后果与其自身疾病的关联性的分析说明,不排除自身疾病因素基础上,在劳动中因体位变化导致颅脑损伤。因此,事故调查组在现有证据及证人笔录中无法确定事故发生的原因。
(三)事故性质
经调查,现有证据及证人证言无法确定该事故为安全生产事故。
五、事故防范和整改措施
东莞市建辉家具有限公司应严格落实企业安全生产主体责任,提高安全管理水平,应当在作业场所或者有关设施、设备的醒目位置设置安全警示标志,一目了然,让每一个在场所从事声场经营活动的从业人员都能清楚看到;加强企业安全保障能力建设,加大安全生产投入,加强对企业安全隐患管理以及自查自纠工作,及时发现安全生产隐患并积极进行整改,改善安全生产条件;要建立安全生产培训教育机制,进一步增强企业安全发展的责任意识,强化员工的安全意识、责任意识,对企业员工定期开展安全生产培训教育,及时宣传国家、省关于安全生产相关法律法规的规定,增强员工的安全意识,提高员工事故隐患防范能力;公司安全生产管理人员,是主要负责人在安全方面的重要助手,对公司的安全生产状况最了解、最熟悉,应切实参加到本单位安全生产规章制度、生产安全事故应急救援预案的制定工作中来,以确保相关制度和预案符合本单位安全生产的实际,起到安全生产管理人员应有的作用。

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