【案例简述】
        某发电公司装机容量400MW，机组为两台东方汽轮机厂生产的N200-12.7-/535/535-5型超高压、中间再热三缸两排汽凝汽式汽轮机，由某发电总厂代管。2004年7月6日，运行人员在检查#21机组的旁路高压蒸汽转换阀是否关闭严密过程中，因高压蒸汽转换阀质量问题，造成该阀门出口弯管爆裂，导致工作人员重伤的事故。
        该机组于2004年5月1日到6月18日进行了A级检修，6月20日并网发电，其高压蒸汽转换阀（型号PLY963Y-250V，规格DN225/350）安装在6.5m运转层。7月5日该机组做大修后的热效率试验发现在同等负荷情况下蒸汽流量较修前大。7月6日15时30分，发电总厂组织有关专业技术人员分析蒸汽流量偏大的原因，安排检查高压蒸汽转换阀是否关闭严密。16时08分，运行人员邹某到就地开始试关高压蒸汽转换阀，汽机检修人员李某、胡某配合。在关闭手轮约30圈后，听到“呯”的声音，高压蒸汽转换阀管路有轻微振动，并伴有较大异声。检修人员检查未发现漏点，但看到就地阀位指示有突然下落现象。16时20分左右，汽机检修人员李某、胡某与王某到就地查看高压蒸汽转换阀情况。16时26分，王某听到“噗”一声响，立即喊跑，随即听到爆裂声。事发区域充满蒸汽及尘土，无法辨别方向，王某等三人只能摸索撤离。王某安全脱离危险区域；胡某被高温蒸汽灼伤，自行脱离危险区域；李某在此过程中跌伤，被检修职工救出。经医院检查胡某烫伤面积60％～65％、浅2度；李某两脚腓骨及胫骨骨折、烫伤面积5％，浅2度。设备受损情况，高压蒸汽转换阀出口弯头爆裂，高压蒸汽转换阀门座脱落，高压蒸汽转换阀内喷水装置损坏。
        【案例评析】
        1．高压蒸汽转换阀门座脱落是造成本次事故的直接原因。该发电总厂与上海电力机械厂签订合同，将高压蒸汽转换阀承包给电力机械厂修理，由其提供配件、材料并负责施工。由于修复质量和加工工艺存在问题，高压蒸汽转换阀门芯座强度差，门芯座实际尺寸严重小于原始设计尺寸（原设计承受剪切力部份厚度15mm，现实际尺寸只有约4mm）。门座止口剪切力强度不足，没有安全容量，且门座止口下方未进行倒角处理，从而造成应力集中。经过三年期间机组多次启停，反复关闭该门而挤压门芯座，造成了门芯座定位承力部位金属材料疲劳，强度进一步降低。
        2．为证实高压蒸汽转换阀是否关严，事故前运行人员手动操作高压蒸汽转换阀时，没有认真分析原因，加速了门座剪切脱落。在关闭过程中，门芯座脱落，大量高温高压蒸汽进入高压蒸汽转换阀出口管道，造成该管道严重超压（设计承受压力2.7MPa，而高温高压蒸汽压力是12.7MPa），致使管道突然爆破。
        3．外委工程中质量监督和质量验收工作不到位，是造成本次事故的间接原因。
        【案例警示】
        1．加强金属监督，按照《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》认真检查，发现问题及时更换。
        2．完善阀门类设备有关调整及操作的规程制度。加强阀门检修质量管理，确保阀门电动操作能严密关闭；完善运行管理，制定手动关闭电动阀门的安全技术措施，尤其是类似高压蒸汽转换阀的阀门。
        3．立即对外包工程技术规范、质量验收情况进行清理，查阅其技术规范是否符合要求，质量监督是否落到实处。
        4．强化外包工程技术监督和质量监督，防止以包代管。进一步完善外包工程项目管理制度；加大对施工过程技术监督和质量监督的考核力度，以防止施工过程降低技术标准和质量标准。
        5．运行人员在进行相关操作时，要严格按照有关规定的要求，精心操作，对出现的异常情况要认真分析原因，严禁违章操作。