一、事故性质：操作事故
二、事故级别：二类障碍
三、事故发生时间：2009年1月7日22：38分
四、事故经过：
　　　2009年1月7日22：38因一台气化炉跳车，导致系统大幅度减负荷，合成新鲜气流量大幅波动，引起合成两汽包液位剧烈波动。22：41B汽包液位LI2001B掉至37％，当班操作工白某逐渐将该汽包上水阀由45%开至55%，22：54汽包液位涨至90％，将汽包上水阀关至0％，22：57汽包液位涨至100％，23：08液位继续涨至101％，23:10分将汽包上水阀开至11％，23：12液位猛将至16％，随即将该汽包上水阀开至61%,但是汽包液位任继续下降，至23：21液位低于14％合成气压缩机连锁调车。
五、事故原因和应吸取的经验教训：
　　　此次事故的主要原因是中控操作人员缺乏操作经验，没有进行及时有效的预操作所致。合成塔汽包液位是一个很重要的工艺指标，过高会引起自产蒸汽带水，严重时可能导致水击事故的发生，过低可能引起合成压缩机调车，操作者应尽量使其保持稳定。如果因前系统原因导致负荷大幅度波动的时候，应及时将PV22002及PV22120打手动关小甚至关闭，避免汽压力和S2蒸汽压力间的压差过大，致使因PV22002关不死而将汽包内的汽水混合物一并带出，引起汽包液位剧烈波动或假指示。
　　　为了避免此类事故的发生，我们将采取以下防范措施：1、加强员工业务技能培训，操作人员处理事故能力。2、如再遇到类似情况，可以联系调度，酌情减小车间S2蒸汽的使用量。3、教育其他组操作工，避免出现类似事故。
六、主管部门意见：
　　　1、在系统负荷大幅度波动的情况下，操作工应临危不乱，抓住关键和重点，进行有针对性的预见性调节。
　　　2、车间应继续加强操作工业务技术培训工作。
　　　3、此次合成压缩机跳车，是由于汽包液位低低联锁动作引起，属微小事故，考核责任入200元。