一、事故经过：
　　　 2月6日21: 30，二期1#气化炉烧嘴冷却水分离罐CO数据分析报警仪AIA1220A出现报警信号，当班气化主操王某重视不够，没有对该报警进一步进行分析检查和确认。2月7日0：30分，1#烧嘴冷却水进口流量波动，至1：16分，进口流量瞬间下降，致使二期l#冷却烧嘴流量差高高跳车。后因l#气化炉跳车后氧压波动，二期氧泵跳， 二期系统切气。二期l#气化炉停车约11小时，属二类障碍。
二、事故主要原因：
　　　 (1) 烧嘴盘管质量差引起泄漏。
　　　 (2) 操作工监盘不认真，对烧嘴冷却水分离罐出现CO报警后既不报告，也不采取措施，致使事故扩大，对本次事故负主要责任。
　　　 (3) 当班中控操作工安全意识差，业务技能急需加强。
三、应吸取的经验教训和防范措施：
　　　 (1) 认真分析烧嘴盘管泄漏的原因，制定措施消除质量缺陷。
　　　 (2) 对烧嘴冷却水盘管泄漏的应急判断与处理，气化车间下发专门通知，使操作工能正确判断与处理。
　　　 (3) 车间加强员工北务技能和安全教育培训，提高员工准确判断故障和处理故障的综合水平。特别是对监盘过程中出现的异常现象应该及时分析和报告，采取措施迅速处理，不能处理的应及时告知车间和当班调度。
　　　 (4) 发生一台气化炉事故跳车后，气化中控人员应迅速通知空分车间中控人员和生产调度，快速协调处理，避免引起其他装置跳车。
四、处理结果：
　　　 (1) 按照公司《安全基本奖考核办法》(陕神化发(2010)1号）考核气化车间2月份安全基本奖10%，原地踏步2个月。
　　　 (2) 考核事故主要责任人王某2月份安全基本奖100%，并连续考核其安全基本奖直至满300元，分别考核当班班长、中控副班长2月份安全基本奖100%。
　　　(3) 由生产部按照影响生产时间，产量在综合奖中考核责任单位。