事故经过：

　　2001 年 11 月 26 日 9 时 45 分，某装置裂解工段通知当班人员，11﹟裂解炉与 6﹟裂解炉切换（当时 11﹟裂解炉已完成烧焦），当班人员接到通知后，着手准备。10 时 40 分，11﹟裂解炉稀释蒸汽（DS）切入急冷新区，急冷水塔顶温度有上升趋势，最高达到 56℃左右，经调整后恢复正常。11 时 20 分，6﹟裂解炉开始退料。之后，11﹟裂解炉准备投料，但外操发现 11﹟裂解炉原料截止阀通板漏，通知机修人员维修，故11﹟裂解炉未能马上投料。11时40 分，急冷水塔顶温突然上升，最高达到 68.4℃，虽迅速进行调整，但收效不大，导致裂解气压缩机 GB-201高温联锁，接着 1﹟裂解炉燃料气低低联锁，11﹟裂解炉 DS低低联锁。11时 50分，1﹟裂解炉重新点火升温，至 12时 15 分投料结束；14 时11﹟裂解炉投料，经调整，系统逐渐恢复正常。

　　原因分析：

　　由于系统属于高负荷运转，炉子在对切时，切入的裂解炉蒸汽开车时间过长（DS 量过大），引起急冷水塔顶温突然上升，造成一系列的联锁反应。

　　整改措施：

　　1、11﹟裂解炉与其他炉子切换时需烧焦的炉子先下料切出。

　　2、炉子切换时，急冷系统应随之调整，防止超温。

　　3、在系统高负荷运转的情况下，炉子切换时要格外小心，要先出后进。

　　4、11﹟裂解炉切入急冷时，DS 量不宜过大，同时急冷系统要注意观察，及时调整好新区、老区急冷水用量。

　　5、装置发生事故时，应及时打开 PCV—175，196，以免引起憋压，设备因受压而发生泄漏。

　　点评：裂解炉的切换操作要平稳进行，特别是装置运行负荷高的情况下，急冷系统要及时做出相应的操作调整，避免引发下游系统的波动。