1．时间：×年×月×日

　　2．事故经过：因检修工人误动作造成气化系统跳车，在组织连投成功后，18：15，中控室发现中压闪蒸罐至真空闪蒸罐堵塞，车间领导及工程技术人员组织部分职工在闪蒸系统三楼疏通管道。18：40现场排放管在处理过程中突然疏通，一名操作工当时正在真空罐平台上想用一米的管钳关闭中压罐底球阀，因球阀关闭困难，高压黑水排放无法切断，该操作工在抢险不成功撤出现场是，退到三楼西墙北面窗户处，造成烘伤，经诊断为：热蒸汽烘伤83%、呼吸道烘伤（中度）。

　　3．事故损失：造成一人伤害。

　　4．事故类别：灼烫伤人事故。

　　5．事故原因：

　　(1)检修工人误动作造成系统突然停车，是造成事故的直接原因；
　　(2)开车后闪蒸系统堵是德士古技术的缺陷，是造成事故的客观原因；
　　(3)在处理过程中，该操作工只顾抢险，对蒸汽烘烫后的危害程度认识不足、躲闪不当是造成事故的主观原因；
　　(4)在疏通管道之前，车间领导对安全措施安排不细致，是事故的间接原因。

　　6．事故教训和防范措施：

　　(1)系统检修或处理缺陷，应严格办理安全检票，安全措施落实后方可施工；
　　(2)加强职工自我防护意识教育，通过技术培训，提高职工对突发事故的处理能力；
　　(3)厂里投资30万元在11月1日~15日对闪蒸系统进行改造；
　　(4)根据德士古技术的缺陷（包括其它缺陷）在车间范围内开展安全讨论，规范各类事故处理方法，提高职工对德士古技术缺陷的认识程度。