2018年6月3日16时30分，辽宁北海实业(集团)有限公司杨家甸滑石矿二采区发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失81万元。

事故发生后，辽宁北海实业（集团）有限公司副总经理杨清江安排安全部部长杨富锡报案，由于杨富锡忙着抢救又接待家属，未按规定时间内上报事故。2018年6 月4日7时50分，由杨清江向牌楼镇政府报案，海城市安监局接到牌楼镇政府报案后，立即派出工作人员前往事故现场。经现场勘察和调查了解初步认定为生产安全事故。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府立即成立了由市安监局、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组，并邀请市监察委员会参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、事故发生单位概况

辽宁北海实业（集团）有限公司位于海城市牌楼镇杨家店村，企业类型：有限责任公司，法定代表人：李光远，注册资本：人民币伍仟贰佰万元，公司成立日期：2004年4月5日，营业期限：自2004年4月5日至2024年4月4日，经营范围：露天地下开采滑石、菱镁石（仅限分支机构经营）;加工销售：滑石、滑石粉、绿泥石、方解石、碳酸钙粉、绿泥石粉、菱镁制品、轻烧粉、石英石、顽火辉石粉、白云石、硅石、萤石；经营货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

采矿许可证C2100002009046220010630，开采矿种：菱镁矿、滑石，开采方式：露天/地下开采，生产规模：3.50万吨/每年，矿区面积：0.4231平方公里，有效期2014年12月17日至2023年11月17日。

安全生产许可证编号：（辽）FM安许证字【2017】YC024181J号，主要负责人：金楠，许可证范围：菱镁矿、滑石地下开采，有效期2017年3月16日至2020年3月15日。

二.事故发生经过和事故救援情况

（一）事故经过

2018年6月3日，辽宁北海实业(集团)有限公司杨家甸滑石矿二采区矿长杨清强安排镐工闵克金和运搬工孙连德到井下137米一号掌，维修巷道作业。闵克金负责维修巷道内的支护，孙连德负责搬运工作。在16时30分左右闵克金完成了第一架老旧支护的更换，准备更换第二架支护。此时闵克金没有听从孙连德的劝阻，也没有按先支护后撤旧支护的规程作业，直接撤换旧支护。导致顶棚岩石冒落直接将闵克金埋压，并将洞内的照明线压断。同班作业的孙连德也被掉落的支护碰倒，爬起后呼喊闵克金没有回应，就急忙向外跑叫人。在主行道上见到其他工人后就说一号掌闵克金被埋了。有工人立即通知当时在井下检查的安全员杨影，并向矿长杨清强报告。2018年6月4日7时50分杨清江向牌楼镇政府报案。

（二）事故救援情况

矿长杨清强接到报告后立即组织工人开始下井抢救，约2个小时将闵克金抢救出来并送往海镁医院救治，当日19时许医院宣布闵克金抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.事故类别：冒顶片帮事故

2.人员伤亡：事故造成1人死亡。死者闵克金，男，48

岁，海城市析木镇姑嫂石村人，身份证：210319197002041912.

3.事故等级：一般事故。

4.直接经济损失：81万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

维护人员闵克金安全意识淡薄违章作业，违反《金属非金属矿山安全规程GB16423—2006》6.1.6.3规定：“平巷修理或扩大断面,应首先加固工作地点附近的支架，然后拆除工作地点的支架，并做好临时支护的准备”。闵克金在没有做好临时支护的情况下就拆除需更换的支护，造成冒顶片帮，是导致该事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、该矿主要负责人安全生产主体责任落实不到位，安全管理不完善，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，是导致该起事故的间接原因。

2、该矿主要负责人和安全管理人员，安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员缺乏必要的安全生产知识，不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施，以及事故应急措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条规定，是导致该起事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定该起事故为生产安全责任事故，属迟报事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、闵克金（死者），杨家甸滑石矿二采区镐工，安全意

识淡薄，违章冒险作业，违反《金属非金属矿山安全规程GB16423—2006》6.1.6.3规定，导致事故发生，负主要责任，应该追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

2、杨影，杨家甸滑石矿二采区安全员，履行安全生产工作职责不到位，未及时发现闵克金违章作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项，和《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款。在该起事故中负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，建议资格认证机关撤销其与安全生产有关的资格，并建议辽宁北海实业（集团）有限公司依据本公司有关规定进行处理。

3、杨清强，杨家甸滑石矿二采区矿长，负责二采区全矿的生产及安全，未能做好安全生产监督与检查工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。在该起事故中负有责任，建议辽宁北海实业（集团）有限公司依据本公司有关规定进行处理。

4、杨清柱，杨家甸滑石矿二采区副矿长，负责二采区的生产安全工作，安全教育及管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项规定。在该起事故中负有责任，建议辽宁北海实业（集团）有限公司依据本公司有关规定进行处理。

5、杨富锡，辽宁北海实业（集团）有限公司安全部长，在事故发生后未按规定1小时内上报，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第七项、第八十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一、二款，建议安监部门对其进行经济处罚。

6、李光远，辽宁北海实业（集团）有限公司法人代表，安全生产主体责任落实不到位，未履行安全生产管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，在该起事故中负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，建议安监部门对其进行经济处罚。

（二）对责任单位的处理建议

辽宁北海实业(集团)有限公司杨家甸滑石矿二采区对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位，导致工人违章，该矿未严格执行安全管理制度，且安全操作规程制定的不完善，生产安全事故隐患排查治理制度不落实，安全管理工作缺失，是该起事故的责任单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条、第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议安监部门对其进行经济处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)辽宁北海实业(集团)有限公司杨家甸滑石矿二采区深刻吸取事故教训立即进行整顿，一是全面开展从业人员的安全教育和培训工作，提高管理人员和从业人员的安全管理水平和安全生产素质；二是严格落实各种安全生产法律法规和规章制度，加强现场安全监管工作，坚决杜绝“三违”行为发生，三是建立健全生产安全事故隐患排查治理体系，并全方位排查事故隐患，发现问题，立即整改，确保安全生产。

（二）辽宁北海实业(集团)有限公司认真分析研究发生事故的原因，仔细查找安全管理工作中的漏洞，举一反三，在全集团公司召开事故分析会并对全集团公司开展安全生产大检查，全方位排查事故隐患并及时整改，确保安全生产。

海城市“6.3”生产安全事故调查组

二0一八年六月二十九日