2022年3月25日上午9时50分左右，辽宁东煤基本建设有限责任公司承包的辽阳顺锋钢铁有限公司棉花堡铁矿井下-297中段南脉外工作面打眼作业过程中发生一起冒顶片帮事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约180万元。

接到事故报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受市政府委托，辽阳市应急管理局会同市纪委监委、市总工会、市公安局成立了事故调查组，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：

一、基本情况

（一）有关单位情况

1.辽宁东煤基本建设有限责任公司（以下简称“辽宁东煤公司”）。成立于1995年5月17日，公司类型为有限责任公司，公司注册资金5000万美元，单位地址为辽宁省沈阳市沈北新区建设北一路38号，现有职工2000余人，拥有国家注册建造师65人，国家注册安全工程师16人，国家注册管理体系审核员12人，工程技术人员256人。经营范围包括:各类矿山的立井、斜井、平巷、硐室施工；各类隧洞工程；冻结、注浆封水工程；各类型工业与民用建筑工程；井塔、筒仓、粮仓的滑模、住宅小区或建筑群体；玻璃幕墙、建筑物内外装饰装修；中型工业建设项目的设备、线路、管道、电器、仪表及其整体生产装置的安装；非标钢结构构建的制作、安装；公用、民用建筑的电照、暖通空调等建筑安装工程、水源热泵工程、单机容量 10 万千瓦以下机组火电厂整体建筑安装工程；10kv 以下变配电安装工程；75t/h、5.4Mpa 以下锅炉安装、压力管道安装工程；其中机械、电梯安装工程；各类中型以下建材工业建设项目、中小型化工、石油化工工程的施工及技术咨询服务、设备租赁等业务。《安全生产许可证》（金属非金属矿山采掘施工作业）有效期至2024年11月10日,《安全生产许可证》（建筑施工）有效期至2023年9月25日。

2.辽阳顺锋钢铁有限公司（以下简称“顺锋钢铁公司”）。成立于1993年12月，位于辽阳灯塔市柳河子镇棉花堡村，有限责任公司（台港澳与境内合资），公司注册资金481.9万美元。主要经营黑色金属采选矿，主导产品为铁矿石和铁精粉，采选能力200万吨/年。具有辽宁省国土资源厅颁发的《采矿许可证》，有效期至2040年9月；辽宁省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，有效期至2023年10月。

（二）有关合同、协议情况

1.2021年9月1日，顺锋钢铁公司（甲方）与辽宁东煤公司（乙方）签订《辽阳顺锋钢铁有限公司棉花堡铁矿井巷工程施工合同》 以下简称《合同》与《非煤矿山内外包工程安全生产管理协议》以下简称《安全协议》。合同规定工程承包范围，双方商定的井巷开拓工程施工建设，合同工期暂定2021.09.06-2022.12.31，合同技术分工中约定：1、发包人负责矿山开拓系统设计，采矿标准设计和上述的两项优化设计2、承包人负责日常施工的测量，地质编录，采矿设计工作3、发包人对承包人的技术工作有指导考核权4、承包人承担因承包人原因造成的一切安全事故责任，并服从发包人的正常安全生产和文明生产管理5、承包人必须遵守发包人的各项规定，服从考核。合同第三部分专用条款：承包人工作中约定，1、承包人承担施工安全、保卫工作及施工照明的责任和要求，由承包人自行负责，费用包含在施工单价中2、承包人派出的项目经理、项目技术负责人和安检员、绞车司机等特殊工种人员必须是承包人所在单位的注册职工。《安全协议》第7条中规定工程施工发生事故后，事故现场有关人员应当立即向乙方项目部负责人报告，乙方项目部负责人接到报告后，应当及时向甲乙双方的负责人报告。

2.2021年9月23日，辽宁东煤基本建设有限公司（甲方）与辽宁兴烨建设工程有限公司（乙方）签订《棉花堡铁矿井下采掘工程爆破施工承包协议书》协议中施工内容划分为，甲方负责掘进凿岩和采矿中深孔施工（不含二次破碎钻孔）作业，乙方负责爆破设计与施工作业，包括爆破作业、环境检查、测孔、警戒、装药爆破、炮后检查、残（盲）炮处理、采矿二破等。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年3月25 日乙班，辽宁东煤灯塔项目部生产经理焦震组织开班前会后，当班作业人员约7时50分入井，8时00分左右与班组工人到-297 水平南脉外运输巷进行“敲帮问顶”排险工作，经确安全认后,8时10分许,现场班组等三人工开始凿岩作业。10时许巷道顶板大块岩石无征兆片落，砸到正在作业的工人，其左腿被岩石压住，3#、4#穿脉巷工人以及铲车司机全部到南巷进行救援，用撬棍、钎杆等工具将大块撬起，将伤者从岩石下救出，井下立即组织将伤者升井，并通知地面人员联系医院救治。

三、事故原因

（一）直接原因

因巷道掘进时工程地质岩性变化，揭露出的绿泥片岩节理裂隙发育，并与花岗斑岩岩体间有光滑的岩性层分线的弱面存在，爆破后因岩体内应力再平衡及自重力和放炮震动力的拉动下，形成夹制极限平衡状态的冒落体，加之空顶8-10小时未采取临时安全技术防护措施，冒落体受其自重力和再次气动凿岩机产生的震动力的诱导作用，打破了冒落体的夹制极限平衡条件，使冒落体冒落，导致这起冒落伤害亡人事故的发生。

（二）间接原因

1.辽宁东煤灯塔项目部组织该掘进施工作业过程中，安全技术组织措施不到位，在已揭露顶板围岩发生岩性变化，存在潜伏性隐患状态下，未采取临时支护安全技术措施、组织裸体巷道内凿岩作业。

2.辽宁东煤灯塔项目部对职工的安全教育培训不到位，职工安全意识和安全行为意识差，自我防护能力不强，在作业时不能严格履行其自身安全法律义务和责任，在存在潜伏性隐患和没有临时防护措施的情况下，盲目从事凿岩作业。

3.辽宁东煤灯塔项目部缺乏自身安全技术管理能力，未按国家矿山安监局《关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》第十九条“项目部管理人员、技术人员不得使用劳务派遣人员，临时人员”的意见要求，配备承包井巷开拓工程施工技术负责人和技术人员从事技术管理，使安全技术组织管理措施得不到及时有效落实。顺锋钢铁公司作为项目发包方，应督促辽宁东煤项目部安排正式员工作为项目部管理、技术人员。

4.辽宁东煤灯塔项目部对安全管理重视程度不够，领导带班下井制度规定落实不到位，存在填报混乱情况，致使事发掘进工作面顶板围岩存在潜伏性隐患得不到及时发现、及时整治。

5、辽宁东煤灯塔项目部对事故应急处置能力差，应急管理不力，事故发生后项目部未启动生产安全事故应急预案，在发生事故后，不能根据受伤害人员的伤害情况，采取及时应急自救措施和合理外部救助，应急处置不当，致使伤者长时间失血性休克死亡。

6.顺锋钢铁公司对外包棉花堡铁矿地下井巷开拓工程安全生产管理能力把关不严，履职不到位，对承包方存在使用劳务派遣技术负责人和技术人员行为问题，未能及时发现及时得到督促整改，直至事故发生。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故有关责任者的处理建议

（一）有关责任人员

1.朱本旭，-297南脉外运输巷入井凿岩班班长，负责凿岩工作。作业前未认真检查作业现场的安全情况，危险因素辨识能力不足，事故现场排险不到位，对事故的发生负有直接责任。因其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。

2.李印明，中共党员，辽宁东煤灯塔项目部技术经理，负责项目部安全生产技术管理工作。技术管理不力，作业现场监督检查不到位，遇软弱岩层，辨识能力不足，对构造变化没有及时采取可靠的加强支护措施，导致冒顶事故发生。对事故的发生负有主要责任。责成辽宁东煤基本建设有限责任公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。并建议辽宁东煤基本建设有限责任公司免去其东煤灯塔项目部技术经理职务。

3.焦震，中共党员，辽宁东煤灯塔项目部生产经理，负责项目部生产管理工作。作业现场监督检查不到位，未发现软弱岩层，危险因素辨识能力不足，职工安全教育培训不到位，对此次事故负有主要责任。责成辽宁东煤基本建设有限责任公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

4.洪岩，中共党员，辽宁东煤灯塔项目部安全经理，负责项目安全管理工作。对现场安全管理不到位，危险因素辨识能力不足，职工安全教育培训不到位，对此次事故负有主要责任。责成辽宁东煤基本建设有限责任公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

5.张晓楠，中共党员，辽宁东煤灯塔项目部项目经理，负责整个项目管理工作。项目管理不力，作业现场监督检查不到位，危险因素辨识能力不足，未及时消除安全隐患，职工安全教育培训不到位，对此次事故负有主要责任。责成辽宁东煤基本建设有限责任公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

6.王宝华，中共党员，辽宁东煤灯塔项目部项目负责人，负责整个项目全面工作，项目管理不力，领导带班下井制度规定落实不到位，职工安全教育培训不到位，对此次事故负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，给予其处上年年收入40%罚款的行政处罚，并建议辽宁东煤基本建设有限责任公司免去其东煤灯塔分公司负责人职务。

7.李成冀，中共党员，辽宁东煤基本建设有限公司主要负责人，负责公司的全面工作，对项目部安全管理不到位，职工安全教育培训不到位，事故发生后,未立即启动应急预案，对此次事故负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，给予其处上年年收入40%罚款的行政处罚。

8.以上人员中涉及的中共党员是否存在违纪问题，交由市纪委监委机关进一步调查。

(二)事故单位

1.辽宁东煤基本建设有限责任公司，领导带班下井制度规定落实不到位，对职工的安全生产教育培训不到位，安全生产管理不到位，领导带班下井制度规定落实不到位，未严格履行应急预案，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，给予其处35万元罚款的行政处罚。

2.顺锋钢铁公司未依法严格履行“统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的法律责任，未及时发现和纠正外包单位违法违规行为和安全问题，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定，给予其处5万元罚款的行政处罚，并建议由辽阳市应急管理局对其主要负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施

1.辽宁东煤公司组织矿井开拓掘进施工过程中，强化安全技术管理，针对施工地质条件变化情况，制定有针对性、严密性的安全技术组织措施，做到地质情况不清、不明不作业，安全技术组织措施不到位不作业，杜绝在过地质构造带、断层、节理裂隙发育带，软岩带等地质条件下裸体采掘作业，增强技术手段抵御风险的能力。

2.辽宁东煤公司要加强对职工开展履行安全法律责任和义务教育，有针对性的岗位风险辨识能力、避险能力、操作规程、遵章守纪及自救处置能力的安全教育培训，避免安全教育流于形式，通过安全教育切实提高职工的安全法律意识，安全素质，安全操作技能、规避风险和自救处置的能力。

3.辽宁东煤公司要强化自身安全技术管理能力，依法依规配齐配强技术负责人和技术管理人员，彻底纠正劳务派遣技术负责人和技术管理人员的违法违规行为。

4.辽宁东煤公司领导要高度重视安全生产摆位问题，严格领导带班下井制度，做到领导带班下井制度落实不缺位、不空位，统领生产作业过程安全生产工作，发现隐患及时整治，切实把带班中发现隐患消灭在萌芽状态，实现安全生产。

5、辽宁东煤公司要加强事故应急处置能力建设，坚持救援先就人的生命至上原则，增强自身自救能力，快捷合理打通应急预案中外部救助资源绿色通道，避免事故伤害人员生命后果扩大化、严重化。

6.顺锋钢铁公司要依法严格履行“统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的法律责任，及时发现和纠正外包单位违法违规行为和安全问题，避免履职不到位的行为责任发生。