一、基本情况

2016年4月3日13时5分，新疆维吾尔自治区喀什地区莎车县天利煤业有限公司新疆莎车天利煤矿（以下简称天利煤矿）6410采煤工作面，发生一起顶板事故，造成10人死亡、5人轻伤，直接经济损失1081.4万元。

二、原因分析：

1.直接原因：6410放顶煤工作面采用单体液压支柱配合π型钢梁支护（国家明令禁止使用的采煤工艺），支护强度不够、稳定性差，直接顶局部断裂、失稳，导致工作面部分支架倒塌、顶煤垮落，造成人员伤亡。

2.间接原因

（1）违法违规组织生产。一是天利煤矿安全生产许可证于2015年12月31日到期，未申请办理延期手续，从事生产作业。二是6410工作面采用国家明令禁止使用的单体液压支柱配合π型钢梁放顶煤采煤工艺。三是未经复产验收，擅自组织井下作业，天利煤矿春节放假停产后未经隐患排查和复产验收，擅自安排工人在6410采煤工作面生产作业。

（2）技术力量薄弱，现场管理无序。一是该矿未配备负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员，技术力量不能满足安全生产需要。技术措施不健全，该矿未编制放顶煤工作面开采设计，采煤工作面作业规程没有针对性的顶板管理方法和顶板处理措施。二是现场作业组织混乱，工作面每班分8段同时作业，每段长度不足6m，部分段内两人再分段同时作业，为图省事，工人并未按《作业规程》规定及时打贴帮柱。三是顶板支护质量差。该矿使用的RB2B80/200型乳化液泵，最大压力21.5MPa，主供液管直径为19mm，供液距离约1200m，安装在地面。乳化液泵长距离供液且供液主管径小，压力损失大，工作面单体液压支柱供液压力不足，6410采煤工作面未开展矿压观测工作。

（3）管理机构不健全，安全管理混乱。一是天利煤矿未设置安全科、生产技术科、调度室等职能科室，未配备生产副矿长，机电矿长距事故发生时仅任职8天，未配备负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员。2016年2月26日～4月1日工人入井作业期间，未安排矿领导带班， 4月2日中班、4月3日早班（事故当班）未安排矿领导带班。没有执行入井检身制度和出入井人员清点制度，作业人员出入井不检身、不登记。二是天利煤矿未制定培训计划，没有按规定开展新到矿工人入井培训和日常培训。煤矿仅有2人持有瓦斯检查作业操作证，井下电工、提升机操作司机等特种作业人员无证上岗。总经理、总工程师、专职安全员未按规定参加安全生产知识和管理能力培训。

（4）安全投入不足。未投入资金改造采煤工艺。未提取煤矿生产安全费用。矿井未安装人员定位系统，未按《6410回采作业规程》规定装备矿压观测系统。

（5）地方政府及行业管理部门安全监管工作不力。地方政府及其煤矿安全监管部门在贯彻落实国家有关法律、法规和自治区安全生产工作部署不到位。喀什地区经济和信息化委员会煤炭工业管理科，负责全地区煤炭安全生产和行业管理工作，未能认真履责。2016年3月，莎车县煤炭局对喀拉图孜矿区进行两次安全生产巡查，未能发现天利煤矿擅自组织生产作业。

三、防范措施：

1.全面落实企业安全生产责任制。煤矿企业要牢固树立安全生产“红线”意识，做到不安全不生产。要坚决贯彻执行国家安全监管总局《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》和煤矿安全生产“双七条”规定，以企业负责人为核心，建立健全安全生产责任体系，落实煤矿矿长安全生产第一责任人责任和总工程师技术管理责任。健全安全生产管理机构，配齐配强安全管理人员和专业技术人员。细化岗位安全责任，层层签订责任书，把安全生产责任落实到各个环节和岗位。

2.强化技术管理。严格执行技术审批制度。编制符合法律法规和国家标准、行业标准且具有有针对性、可操作性的相关安全技术措施和作业规程，并根据井下地质等情况变化，及时修改补充完善作业规程。组织工人学习经过审批的作业规程并进行考试，考试合格方可上岗作业。严格按照《煤矿安全规程》第六十八条和国家安监总局安监总煤行〔2008〕130号文的规定对放顶煤工作面进行管理。对不符合规定或达不到放顶煤开采条件的工作面严禁使用放顶煤开采。

3.加大安全投入。严禁使用国家明令禁止或者淘汰的设备、工艺。煤矿一定要按照有资质的设计单位设计的、并经过审批的设计中所选用的煤矿许用设备、工艺。以“机械化换人、自动化减人”为抓手，提升采掘机械化水平；建立健全安全避险系统，提高安全保障系数。强化劳动组织，严禁超能力、超强度、超定员组织生产。

4.加强煤矿安全监管。煤矿安全监管部门要创新监管方式，采取明查暗访、深入井下突击检查等有效方式，对隐瞒实情、明停暗开、弄虚作假、逃避监管违法生产的煤矿，一经查实，必须采取坚决措施予以严厉查处，直至撤销证照、提请地方人民政府依法关闭。要在全疆对采用单体液压支柱放顶煤等淘汰落后采煤工艺进行普查，对存在问题的煤矿，要依法依规停产整顿、暂扣安全生产许可证。严禁证照不全、严禁超能力、超强度、超定员违法违规组织生产。

5.喀什地区行署、莎车县人民政府，要加强对煤矿安全生产和事故隐患排查治理工作的组织领导，选调业务能力强、精通煤矿生产技术和安全管理的干部，配备必要的监管工作技术装备，保障监管工作经费，充实、强化煤炭管理力量，提高煤炭管理部门的履职能力。

6.喀什地区行署、莎车县人民政府要进一步贯彻落实《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》（国发〔2016〕7号）、《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）的精神，深刻汲取事故教训，建立健全煤矿安全生产长效机制，加大调整结构、整顿关闭的力度，加快关闭、淘汰非法和不具备安全生产条件的矿井。对采用国家明令禁止使用的采煤方法、工艺且无法实施技术改造的煤矿，按照国发〔2016〕7号文件要求予以淘汰，坚决遏制煤矿重特大事故发生。