一、事故经过

2011年9月16日14时37分，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失960万元。

二、原因分析：

1.直接原因：经调查分析及钻探验证，认定这起事故的直接原因是：在未详细查明井田采（古）空区情况下，没有针对9 #煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9 #煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。

2.间接原因

（1）对整合矿井复杂的水文地质条件调查不全面、不深入；水害防范意识淡薄，在水文地质条件不清的情况下盲目施工建设，作业区域出现顶板淋水加大等异常现象后，未及时采取有效措施；《煤矿防治水规定》落实不到位。

（2）建设单位、施工单位、探放水单位之间职责划分不清，相互推诿扯皮，安全责任制不落实；项目管理机构不健全，管理存在漏洞；安全培训不到位，职工安全防范意识差；监理人员配备不齐，监理工作不到位。

（3）中煤金海洋公司管理制度不健全，安全责任制不落实，对属下煤矿安全生产监督检查不够，管理不严不细，对煤矿防治水工作监管不到位。

（4）山阴县政府贯彻党和国家的安全生产方针、政策不力，对煤矿安全工作重视不够；煤炭管理部门没有严格履行监管职责，对煤矿安全监管不到位，执法不严格。

三、防范措施：

1.强化地质勘查工作，查清水文地质情况。地质勘查部门要以高度负责的态度认真履行职责，切实做好煤矿地质勘查工作，深入进行调查研究，真正查明矿井充水因素、井田内及周边老空区分布和积水等状况，查清矿井水文地质情况，准确出具地质报告，有效指导煤矿安全生产。煤矿企业要完善防治水工作基础资料，切实掌握矿井受水害影响程度和防治水的难易程度，要根据矿井水害类型和实际情况，认真研究和编制有针对性的并符合相关规定要求的探放水技术方案、措施，并在实际施工作业过程中切实落实。

2.加大对煤矿建设项目的监管力度。中煤金海洋公司要强化对属下煤矿的安全管理，要严格按规定高标准地甄选施工队伍，确保建设期间的安全；要切实发挥跟班领导、专职安监员和专业技术人员的作用，将安全隐患消灭在萌芽状态；认真落实建设单位对煤矿建设施工的安全管理主体责任，对施工过程的安全工作进行统一协调管理，有效监督施工、探放水等工作；严格执行煤矿防治水的各项规定、制度，特别是兼并重组整合矿井，要完善防治水基础资料，加强探放水基础工作，促进防治水工作科学化、制度化、规范化。

3.加强队伍建设，强化职工安全培训工作。要进一步加大对职工的安全培训教育力度，提升员工素质和安全意识，未经培训合格不得上岗作业；针对矿区水文地质情况，开展有针对性的培训及应急演练，提高职工应急处理能力，提升煤矿企业的安全生产保障能力。

4.强化监理工作，充分发挥监理作用。监理单位要按照有关规定配齐配足监理人员，监理人员要切实履行监理职责，严格执行现场跟班监理等有关制度，抓好日常监理工作，充分发挥煤矿建设施工过程的监理作用，有效促进煤矿安全。

5.要认真汲取事故教训，切实贯彻落实党和国家的安全生产方针及政策法规，针对煤矿企业兼并重组后出现的一些新情况、新问题，有的放矢的采取相应的对策、措施，强化对煤矿企业的监督管理。煤炭管理部门要进一步增强责任感和使命感，认真履行安全监管职责，强化对防治水工作的监督检查，加大对煤矿建设项目的监管力度。