一、基本情况：

2008年3月26日18时15分，湖南省郴州市永兴县香梅乡张家洲煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡，3人轻伤，直接经济损失347万元。

一、原因分析：

（一）直接原因：

张家洲煤矿2煤层具有蝶与瓦斯突出危验性。事故地点2煤层遇构造竞化，厚度增大，又处于上次突出后应力集中区，加大了突出危险性。矿井浸有进行瓦断抽成，事故据进没有深取防突施，突出险性没有消除。作业人员没有处理工作面上方空顶，打钻动引起顶爆落，诱导了煤与瓦断突出。

2.张家洲煤矿生产过于集中，采区无专用回风巷，采据工作面没有实行分区通风，采区及各工作面之间没有设置防突反向风门，导致北置一副巷发生煤与瓦斯突出后，瓦断逆液波及其它工作画。采区没有设置避灾室和压风自教装置，入井人员没有随身携带自狄器，造成其他工作面人员难以白，室息死亡，导致事故扩大。

（二）间接原因：

张家洲矿借整改之名违法组织生产（1）技术改造初步设计和安全专篇没有报有关部门审批同意，擅自于2007年6月起贯通两井进行技术改造，并借整合技改之名违法组织生产②安全生产许可证于2007年11月14日被扣，采矿许可证和煤生产许可证于2007年12月起过期，张家洲煤矿继续违法组织生产。（5）椰州州市政府于2007年8月1日起要求全市媒矿停产整顿，永兴县政府于2007年10月1日起再次要求全且煤矿停产整频，张家煤矿一直末经验收合格，违法组织生产。特别是告节后排编借恢复整改之名违法细织生产。经查，张家洲煤矿2007年下半年违法产媒0.6月减，2008年至事故前违法产媒01万吨。

2.张家洲矿安全管理混乱。（1）技术管理混乱。井下各采掘工作面没有编制作业規程、防突设计和防突安全技木措施，没有所突措实施和审批记录。（2）防突管理混乱。防突钻机放置地面没有使用。突出危险工作面没有进行突出危险性预测预报和防实措脑的效果检验。（3）瓦断断管理混乱。井无瓦斯检查记录，事故地点当班没有安排专即瓦斯检查员检查瓦斯。矿共安全监控系统损坏后不及时维修，井下没有安装任何瓦断传感器。（4）患排查制度不落实・矿共无障患排查记，各级监言部门指出的重大事故障患长期不整改。（5）没有建立专门防突机构，没有配备培训合格的专职防突技木员、防突施工员、安全检查员和瓦斯检查员。入井井即工没有经历实知识专门培训，自教、互执能力差。

3.永兴县煤亥安全监管部门对张家湘媒矿安全监管不力。（1）监督隐患整改不力。张家煤矿被责令停产整顿以来，长期存在防突措施不落实等重大事故隐患和违法生产行为，没有监督其整改到位。其中2008年3月10日现场检查时发现其存在16处事故隐患，3月14日仅对违章放炮整改情况进行复查，便同意其再次复工。（2）行政处罚不力。张家洲媒矿长期存在相同重大事故隐患和违法生产行为，立案查处不力，多以现场处理代行政处罚。对其拒不整改事故隐患的行为，没有及时向永兴县政府和上级有关部门报告，也没有采取提请水兴县政府予以关闭，没收违法所得，并处违法所得1信以上5信以下罚教等措施。火工产品供应把关不严。没有按整改需要审核张家洲煤矿火工产品供应量，函告公安部门可以向张家洲煤矿按正常程序供应火工产品。

4，水兴且、香糖乡乡政府对张家洲爆矿监言不严（0对资源整合矿井监管不力，没有米取有效提进行监督检查，制止张家洲煤矿整改之名违法生产的行为。（2）对张家洲保矿长朋存在重大事故隐患和违法生产行为，没有依照国务院46号令的规定予以关闭，（3香梅乡政府对乡办集体企业管理不，以包代管事故性质经调查认定，这是一起责任事故。

三、防范措施：

张家洲矿326°事故发生在湖南省委、政府组织的拉灾补损保目标、改进作风促和活动明间，

情节严重，性质恶劣。永兴目人民政府要督促相关部门、煤矿企业深刻吸取事故教训，举一反三，进一步好矿安全生产工作，防止类似事故发生。

（一）严把三道关口，扎实好停产矿井监管工作

一是强化监音检查，把好隐患整改关。所有停产整矿井应当制定整改方，落实整改措施和安全技术规定。对检查中发现的事故患，矿监管部门必须下达限期整改指令，明确整改时间。对不整改或限期整改后仍达不到复产验收标准的，安全监管部门应当及时报请政府依法子队关闭。同时，有关监管部门对停产整顿矿共应当采取限制火工产品供应、限制供电和限制保销售等措。建议椰州市人民致府进一步明确市深化煤矿安全专项整治工作領导小组于2007年12月15日全体成员会议对媒矿火工产品供应的相关规定，建议永兴且政府责令县媒病局立脚纠正《永兴县媒旋局关于允许向合法矿供应火工产品的距》的规定。对整合、停产整顿（改）、技术改造等矿井，应按实际需要审核火工产品供应量。二是严格复产验收标准，把好复产验收关。焊矿工和复产都必须有严格的标准，防止煤矿借整改之名连法生产，对复查后仍存在重大事故总患或违法生产行力的矿井，应当取其复产资格，立系依法查处，防止

其假借整改之名继续违法组织生产。三是范复产亩批程序，把好复产审批关，煤矿企业复产要问主管部门提出书面申请。验收合格的矿必英永兴县政府主管领导签字同意并下达书面通知后方可复生产，严格藩实矿复产验收工作责任追究制度，坚持谁验收、谁签字、谁负责”的原原则。凡在验收工作中低标准、把关不严、弄虚作假的，要及时追究有关里位和人员的责任。

（二）坚持三项原则，规范资源整合和技术改造工作

一要坚持先关闭后整合的原则。切实落实国务院82号和省政府13号明电要求，批准纳入资源整合规划的矿井必须先关闭后整合，整合后形成的新矿井只能有一套生产系统，防止一证（矿）多井。严禁边整合边施工、边生产u二更坚持先审批再施工的原则。列入技术改造想划的突出矿井必须编制技术改造初步设计和安全专篇，报相关部门审批同意后，方可严格按设计组织施工。技术改造初步设计和安全专篇未经审批同意的，一律停止施工：撞自施工的，依法给子行政处罚。拒不执行的，取消整合技改资格，子以关团。三要坚持先技改再生产的原则。规划保留且年生产能力3万吨的突出矿井，必须立即停止生产，进行技术改造。未经峻工验收合格且未重新取得采矿许可证、安全生产许可证和煤旋生产许可证的，不得投入生产。自组织生产的，依法给子行政处罚，拒不执行的，取消整合技改资格，子以关闭。2008年底前不能完成技木改造的，一律关同到位。

（三）抓住"三个重点”，督促实出矿井做好瓦斯防治工作。

一是瓦断抽放重点。落实全省瓦斯抽采利用工作会议精神，完善水兴且2008年煤矿瓦斯地面抽放系统建设工作方案。所有突出矿井必须建立地面永久瓦断抽放系统。2008年底前仍未按更求建立和正常运行的，必须停产整顿，纳入技术改造的矿井不得通过竣工验收二是防突安全所护重点。突出矿井必须有完善的矿井通风系统和安全监控系统，严格执行全井人、地面放炮规定。突出区域内必须建立齐全防突反向风门、避灾码室和压风自我装置。采区有专用回风巷，采据工作面必须实行分区独立通风。下井作业人员必须随身携带自救器。凡防突安全防护措施落实不到位的，一律停产整改。三是报辄机构建立和安全培训重点。突出矿井井必须建立专门的防突机构，配备培训合格的专即防突技术员、防突施工员和安全检查员。所有突出危险工作面都必须配备专职瓦斯检查员，跟检查瓦断并密切观测煤与瓦断突出的预兆，监皆检查采摇工作面的防突措施濤实情况。实出矿井的井下工作人员，必须接受防治突出知识的专门培训，熟恶突出的预北和防治突出的基本知识，经考试合格后，方准上岗。凡突出矿井防突机构不健全，安全培训不到位的，必须停工整改。同时，加强对媒矿安全监管人员瓦断综合治理知识的垢训和考核。考核不合格的，不得从事突出矿井的安全监管工作。